2026年秋季学期湟中区第一中学矛盾纠纷及预防校园欺凌调查问卷

亲爱的同学：
       为全面排查校园安全隐患，及时化解学生矛盾纠纷、杜绝校园欺凌行为，整治师德师风问题，营造安全、和谐、文明的校园和成长环境，学校组织本次匿名专项排查。本次问卷所有数据仅用于学校安全管理、心理疏导、矛盾调解、师德师风自查自纠，严格保密个人信息，请你根据自身及所见真实情况如实填写，无需顾虑、无需隐瞒。感谢你的配合与真诚反馈！
1. 年级  (如实填写）
2. 班级  (如实填写）
3. 性别
学生与学生之间矛盾、欺凌情况排查
4. 近一学期，你本人是否与本校同学发生过争吵、冲突、矛盾
5. 近一学期，你本人在校期间是否遭遇过同学校园欺凌（含肢体、语言、社交、网络、财物欺凌）
6. 近一学期，你是否看到身边其他同学遭遇或发生校园欺凌行为
7. 你见过或知晓的同学欺凌行为类型
学生与校外人员之间矛盾、纠纷排查
8. 近一学期，你本人是否接触社会闲散人员、校外陌生人员
9. 近一学期，你本人是否遭遇过校外人员的骚扰、威胁、勒索、辱骂、围堵等不良行为
10. 近一学期，你是否看到其他同学被校外人员骚扰、围堵、勒索、威胁等情况
师生矛盾及教师体罚、辱骂、针对性对待专项排查
11. 近一学期，你本人是否与学校教职工产生误会、争执、矛盾
12. 近一学期，你本人是否遭遇过教师体罚或变相体罚（罚站超时、过量罚抄、罚跑、深蹲、打手、当众惩罚羞辱等）
13. 近一学期，你是否亲眼看到其他同学被老师体罚或变相体罚
14. 近一学期，你本人是否遭遇过教师言语辱骂、挖苦、嘲讽、人格贬低
15. 近一学期，你是否亲眼看到其他同学被老师辱骂、挖苦、言语羞辱
16. 近一学期，你本人是否被教师刻意针对、区别对待、不公平批评（无故针对、双重标准、刻意打压、忽视正常诉求等）
17. 近一学期，你是否亲眼看到其他同学被老师刻意针对、不公平对待
18. 你认为学校老师日常教育管理整体是否公平、耐心、文明、规范
学生与家庭成员之间矛盾、家庭纠纷排查
19. 近一学期，你本人与父母、家人是否经常发生争吵、矛盾冲突
20. 家庭矛盾主要来源
21. 家庭矛盾是否对你的学习、心理、在校状态造成影响
综合心理与安全状态排查
22. 近期你是否因各类矛盾、欺凌、师生问题产生厌学、焦虑、自卑、烦躁、逃避上学等心理
23. 当你或身边同学遇到欺凌、委屈、不公、矛盾纠纷时，一般处理方式
情况补充与意见建议
24. 如你本人或你看到其他同学存在校园欺凌、校外纠纷、教师体罚辱骂针对、严重家庭矛盾等问题，请详细说明（无则填无）
25. 你对学校整治校园欺凌、化解学生矛盾、规范教师教育行为、优化家校沟通的建议
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