肠道准备情况调查问卷

您好！本问卷旨在了解您肠道准备的相关情况，以便为临床护理质量改进提供参考。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于研究分析，不会泄露您的个人隐私。请您根据实际情况如实作答，题目没有对错之分。感谢您的配合与支持！
第一部分：基本信息
1. 住院号：
2. 您的姓名：
3. 您的年龄（周岁）：
请选择
4. 您的性别：
5. 您的民族：
6. 您的文化程度：
7. 您的BMI（kg/m²）范围：
第二部分：临床资料
8. 您的主要就诊原因有哪些？
9. 您的既往史有哪些？
10. 您的药物使用史有哪些？
11. 您是否有腹部外科手术史？
12. 您的腹部外科手术分类：
13. 您是否有慢性便秘史？
14. 您是否有便秘家族史？
15. Bristol大便性状评估量表（BSFS）评估结果（近7天大便性状类型）：
16. 您的饮食喜好：
17. 肠镜检查前一天是否进行低渣饮食？
第三部分：肠道准备情况
18. 此次肠镜检查您服用的泻药种类有哪些？
19. 此次肠镜检查您使用的辅助排泄用药有哪些？
20. 此次服用泻药期间您的活动情况：
21. 此次服用泻药期间您出现了哪些不良反应？
22. 您末次排便的性状：
23. 您的肠镜检查时间：
24. 肠镜检查开始时间与最后一次服用泻药的间隔时间（h）：
25. 肠镜检查后您出现了哪些不良反应？
26. 您是否有既往肠镜检查史？
27. 您是否有肠道准备失败史？
第四部分：功能评估
28. ADL（Barthel指数）评估结果：
29. 衰弱筛查量表（FRAIL）评估：
  • 是
  • 否
在过去4周内，您是否经常感觉疲惫？
您是否能独自一口气爬上一层楼梯？
您能独自不间断行走100米吗？
您是否患有5种以上的疾病？
您过去1年内体重是否下降超过了5%？
30. Borg自我感知劳累分级量表（RPE）评分（控制疲劳程度在14分以下）：
非常轻松(6)
极度劳累(20)
肠道准备结果判定
31. 肠道准备评分（波士顿）
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