基于医院HIS现有评估量表的 ICF导向胃肠肿瘤预康复筛查与管理方案
1. 患者姓名
2. 患者住院号
3. 患者评估时间点
入院评估
术前评估
术后评估
4. 患者性别
男
女
5. 患者出生日期
6. 患者年龄
7. 患者身高
8. 患者体重
9. 患者BMI
10. 患者职业
11. 入院诊断结果+日期
12. 入院诊断肿瘤部位
胃
食管和胃结合处
结肠
小肠
直肠
其他
13.
患者合并疾病：
高血压
糖尿病
冠心病
慢性肺部疾病
脑血管疾病
肾脏疾病
肺部转移
肝部转移
其他
无
14. 术前cTNM+日期
15. 术后pTNM+日期
16. 手术类型
17. 入院评估筛查日期
18. 预计手术日期
19. 实际手术日期
20. 术前NRS-2002总分：_________
21. 术前营养风险
无（NRS-2002＜3分）
有（NRS-2002≥3分）
22. 术前PHQ-9抑郁症筛查量表评分：_________
分级：_________
23. 术前广泛性焦虑自评量表（GAD-7）评分：_________
分级：_________
24. 术前短暂的身体活动能量（SPPB）评分：_________
25. 术前衰弱评估量表（FRALL）总分_________
分级：_________
26. 术前ADL评分
27. 术前ADL等级
独立
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
28. 术后NRS-2002评分：_________
分级：_________
29. 术后营养风险
无（NRS-2002＜3分）
有（NRS-2002≥3分）
30. 术后PHQ-9抑郁症筛查量表评分：_________
分级：_________
31. 术后广泛性焦虑自评量表（GAD-7）评分：_________
分级：_________
32. 术后短暂的身体活动能量（SPPB）评分：_________
33. 术后衰弱评估量表（FRALL）总分：_________
分级：____________
34. 术后ADL评分
35. 术后ADL等级
独立
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
36. 术后住院天数：_________天
首次下床活动时间：术后______________小时
首次排气时间：术后_________小时
首次经口进食时间：术后_________小时
37. 术后是否出现并发症
是
否
38. 术后并发症名称
39. 主要照护者与患者关系
子女
夫妻
姐妹
兄弟
父子
母子
护理人员
40. 患者医保类型
城镇职工基本医疗保险（职工医保）
城乡居民基本医疗保险（居民医保）
新型农村合作医疗
其他
41. 医保是否异地
是
否
42. 总花费
43. 责任护士
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