科技第一幼儿园（幼儿）基孔肯雅热等蚊媒传染病旅居史调查问卷

当前为基孔肯雅热、登革热蚊媒传染病高发季节，为切实做好校园传染病防控工作，全面排查幼儿假期旅居史、蚊虫暴露史及身体健康状况，保障全体幼儿和教职工身体健康与校园安全，请各位家长如实、认真、完整填写本问卷。本信息仅用于我园防疫排查，严格保密，请全员如实填报，不得隐瞒、漏报、错报。感谢配合！
1.幼儿姓名
2.所在班级
3.家长联系电话
4.详细居住地址
5.本次假期内，幼儿是否离开常住地外出？
6.假期内幼儿是否到访过基孔肯雅热、登革热高发涉疫地区？（高发地区含：广东省、广州、东莞、江门、肇庆、佛山、广西梧州及东南亚、南美、非洲等蚊媒流行地区）
7.如有到访高发疫区，请详细填写：到访省/市/县区、具体地点、出行起止日期
8.假期内幼儿是否有疫区返人员、外来流动人口密切接触史？
9.如有密切接触史，请简要说明情况
10.假期期间幼儿是否频繁在草丛、公园、水边、乡村等蚊虫较多区域活动？
11.假期期间幼儿是否多次被蚊虫叮咬？
12.近14天幼儿是否出现发热（体温≥37.3℃）？
13.如有发热，请填写发热日期
14.近14天幼儿是否出现关节疼痛、肢体酸痛症状？
15.近14天幼儿是否出现全身红疹、皮疹瘙痒症状？
16.近14天幼儿是否出现持续乏力、精神差、食欲差情况？
17.若幼儿出现以上任一不适症状，是否就医、是否痊愈，请说明情况
18.家庭是否及时清理花盆、水桶、容器等积水（蚊虫滋生地）？
19.本人郑重承诺：以上所填信息真实、准确、完整，无隐瞒、无虚报、无漏报。已充分了解基孔肯雅热、登革热传播途径、典型症状及校园防控要求。若幼儿存在疫区旅居史、蚊虫密集暴露史或相关不适症状，将自觉暂缓幼儿返园，及时就医并第一时间主动告知班主任。本人已认真阅读并承诺属实（签名）
【温馨提示】
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