长兴社区居民需求调查记录

您好！我们想了解大家日常生活中有哪些需要邻里“搭把手”的小事，也想找一找社区里有技能、有经验、愿意帮助邻里的热心居民。调查内容仅用于本项目服务和后续联系，您可根据实际情况自愿填写。

一、基本情况

1. 调查日期:____________调查区域/点位:________________________

2. 居民称呼:____________

年龄段：

18—35岁36—59岁60岁及以上

二、您身边有没有需要“搭把手”的小事?

1.最近生活中，有没有哪件小事是您自己处理起来不太方便，希望有人搭把手的?（可多选）

最近生活中，有没有哪件小事是您自己处理起来不太方便，希望有人搭把手的?（可多选）简单、低风险的小修小补（如简单安装、拧紧松动部件、小物件简单处理等）缝补、整理（如简单缝补、整理收纳等）邻里临时照看（如临时帮忙照看物品、邻里互相提醒等）手机及生活信息使用（如手机基本操作、查询生活信息等）生活经验咨询或分享（如种植、做饭、收纳、生活窍门等）公共生活提醒（如楼道堆物、公共区域不文明行为等需要善意提醒的事项）其他：暂时没有具体需求

这件事情目前:

最近比较需要偶尔会遇到不着急，可以后续处理情况还需要进一步了解

三、您自己有什么“拿手的事”?

2. 您平时有没有比较会做、比较有经验，或者愿意和邻居分享的事情？（可多选）

简单生活小修小补缝补、整理收纳种植养护做饭及生活经验手机基本使用邻里照看生活经验或生活窍门分享公共生活提醒、邻里沟通其他:暂时没有您最拿手或比较愿意分享的是:

四、您愿不愿意参与邻里互助?

3. 如果以后邻居刚好遇到您会做的小事，您愿不愿意在自己方便的时候搭把手？

愿意，有合适的小事可以联系我偶尔可以参加想先了解一下，再决定暂时不方便其他:

您一般什么时候比较方便？（可多选）

工作日白天工作日晚上周末白天周末白晚上时间比较灵活暂时不确定

五、您身边有没有这样的“生活能人”？

4. 您身边有没有哪位邻居特别会做某件事，或者平时比较热心、愿意帮助别人？

有暂时想不到

如果有，可以简单告诉我们：

推荐对象/称呼：他/她比较会做或比较热心的事情：

您为什么推荐他/她？

有生活技能有生活经验熟悉邻里热心、愿意帮忙大家比较信任其他：

六、如果后续需要进一步了解，是否方便联系您？

可以联系暂时不需要联系联系电话：

工作人员记录区（以下由工作人员填写，居民无需填写）

1. 本次调查获得的信息

居民生活需求居民技能信息居民参与意愿生活能人线索暂无后续有效信息

2.是否需要后续跟进

是否如需跟进，主要事项：

初步处理方向

项目可回应社区协同其他主体转介持续关注待进一步核实暂无需要进一步处理事项

是否适合纳入后续生活能人或共治微行动

可进一步匹配需先核实暂不适合备注：

填写原则：简短、真实、自愿；居民可自行填写，也可由工作人员根据口述代为记录。

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