萌芽托育中心婴幼儿家庭情况调查问卷

本次调查用于了解宝宝现状与家庭养育情况，信息仅用于托育评估，严格保密，请根据宝宝真实情况填写。
一、基本信息
1. 宝宝姓名：___，宝宝月龄：___个月，性别：___。
2. 宝宝的主要照料人是
3. 家庭居住地
模块1：健康
4. 宝宝近半年是否有反复感冒、呼吸道感染情况
5. 宝宝有无食物或药物过敏史
6. 若宝宝有其他过敏史，请具体说明
7. 宝宝睡眠情况通常为
8. 宝宝体格发育（身高体重）儿保评估结果
模块2：日常照料
9. 宝宝吃饭时通常表现为
10. 宝宝日常照料过程中通常表现为
11. 宝宝自主如厕情况
12. 宝宝每日户外活动时长
模块3：性格情绪
13. 宝宝见到陌生小朋友或老师时的反应
14. 当需求得不到满足时，宝宝会
15. 宝宝能否听懂大人简单指令
模块4：能力发展
16. 宝宝语言表达水平
17. 宝宝精细动作（抓握、搭积木、翻书）表现
18. 宝宝大运动发展（走、跑、上下台阶）
模块5：家长期望
19. 您送宝宝进入托育最主要的目标是
20. 您最关注托育中心哪方面
21. 您希望老师重点关注宝宝哪方面发展
22. 对于托育服务，您还有其他想法或建议
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