基线期问卷

     您好！感谢您参加本研究的基线评估。本问卷用于了解您在研究开始前的学习与生活安排、晚睡相关习惯及健康情况。预计填写约5-8分钟。

      请按每道题注明的时间范围，根据实际情况作答；没有“正确”答案。对于不确定的问题，请选择“不确定”或按题目提示填写。您的回答将用于描述研究开始前的情况及必要的安全复核，不用于作出医学诊断。

第一部分 基本信息
1. 请输入您的手机号码
2. 您的姓名是
3. 请输入您的出生日期：
您的性别是？
4. 您的身高是多少厘米?
5. 您的体重是多少千克?
6. 您目前是否为在校学生？
7. 您目前的婚姻状况是?
8. 您目前主要居住在哪里?
9. 您平时饮用含咖啡因饮品的情况是?
9.1. 在饮用含咖啡因饮品的日子，您通常最后一次饮用大约在几点（24小时制）？
9.2. 在饮用含咖啡因饮品的日子，您通常总共喝多少（请填写饮品种类和杯数，例如“咖啡1杯、茶2杯”）？
10. 过去30天，您有多少天饮用过酒精饮品？
11. 过去1个月，您使用香烟、电子烟或其他尼古丁产品的频率是?
12. 您通常希望几点起床（24小时制，例如08:00）？
13. 您通常希望几点上床，准备睡觉（24小时制，例如23:30或00:30）？
14. 您的睡眠环境常有哪些影响?
15. 过去7天，在开始尝试睡眠前，您通常使用手机、电脑或平板多长时间？
16. 到了您原本想上床的时间，您通常为什么还没躺下?
17. 躺下之后，你通常多久能睡着？
  • 半小时内就睡着
  • 要翻很久
  • 说不好
平时
假期或周末
18. 未来5周，您是否有需要倒班/夜班/值班的情况？

19. 如果研究期间提供睡前放松音频，您最愿意听哪一种？

第二部分 睡眠相关量表
一、失眠严重程度指数（ISI）
请根据你最近两周的睡眠情况作答，每题在对应分数上打勾。
（1）睡眠问题严重程度 请评估你目前失眠问题的严重程度：
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重度
1. 入睡困难（躺下后很久才睡着）
2. 维持睡眠困难（夜间容易醒）
3. 过早醒来（比期望时间早醒且难再入睡）
（2）满意度
4. 你对目前的睡眠模式满意程度如何？
(3) 影响与困扰
  • 完全没有
  • 一点
  • 有些
  • 较多
  • 非常多
5. 你的睡眠问题在多大程度上影响了你的白天功能（如疲劳、工作/日常事务、注意力、记忆、情绪等）？
6. 你觉得你的睡眠问题在多大程度上被他人注意到、损害了你的生活质量？
7. 你对目前的睡眠问题有多担忧/苦恼？
二、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）
以下问题针对你最近一个月的睡眠情况，请如实填写。
（1）填空题
1. 最近一个月，你通常晚上几点上床睡觉？______点______分（24h制，如23点15分，秒可以任意选）
2.最近一个月，你通常躺下后多久（分钟）才能入睡？______分钟
3. 最近一个月，你通常早上几点起床？______点______分（24h制，如7点15分）
4. 最近一个月，你每晚实际睡着的时间约为多久？（≠卧床时间）______小时______分钟
5. 最近一个月，你有多少次因下列情况影响睡眠？
  • 无
  • <1次/周
  • 1–2次/周
  • ≥3次/周
a. 入睡困难（30分钟内睡不着）
b. 夜间或凌晨醒来
c. 起夜上厕所
d. 呼吸不畅
e. 咳嗽或鼾声大
f. 感觉太冷
g. 感觉太热
h. 做噩梦
i. 疼痛
j. 其他原因
6. 你如何评价最近一个月总体的睡眠质量？
7. 最近一个月，你多少次服用助眠药物（含处方或自购）？
8. 最近一个月，你多少次在开车、吃饭或社交时难以保持清醒？
9. 最近一个月，你在保持做事热情方面有多大困难？
三、慕尼黑作息类型问卷（MCTQ）
MCTQ 通过你在工作日和休息日的实际睡眠时间来判断作息类型，与主观偏好无关，请如实填写实际发生的时间。请分别就"有固定安排的工作日"和"完全自由、无闹钟的休息日"作答。
32. 你每周通常有_________ 个工作日、 ____________个休息日
休息日你是否使用闹钟？
（1）工作日（Work days，用"W"表示）
W1 我通常上床准备睡觉的时间 ______点______分（24h制，如23点15分，秒的选项可以任意填）
W2 上床后我实际开始尝试入睡的时间 ______点______分（24h制，如23点15分）
W3 从尝试入睡到真正睡着约需（分钟）______分钟
W4 我通常醒来的时间 ______点______分（24h制，如7点15分）
W5 醒来后我实际起床离开床的时间 ______点______分（24h制，如7点15分）
W6 是否用闹钟叫醒？
（2）休息日（Free days，用"F"表示）
F1 我通常上床准备睡觉的时间 ______点______分（24h制，如23点15分，秒的选项可以任意填）
F2 上床后我实际开始尝试入睡的时间 ______点______分（24h制，如23点15分）
F3 从尝试入睡到真正睡着约需（分钟）______分钟
F4 我通常自然醒来的时间 ______点______分（24h制，如7点15分）
F5 醒来后我实际起床离开床的时间 ______点______分（24h制，如7点15分）
四、睡眠拖延量表（BPS）
  • 几乎从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎总是
1. 我上床睡觉的时间比预定的要晚
2. 如果第二天要早起，我会早点上床
3. 到了该关灯的时间，我会立刻关灯
4. 到了该睡觉的时间，我常常还在做别的事
5. 我其实想睡觉时，很容易被别的事分心
6. 我没有按时上床睡觉
7. 我有固定的就寝时间并能坚持
8. 我想按时睡觉，但就是做不到
9. 到了该睡觉时，我能轻松停下手头的活动
五、睡眠自我效能量表（SSES）
  • 完全没信心
  • 不太有信心
  • 一般
  • 比较有信心
  • 非常有信心
1. 躺在床上、身体放松
2. 躺在床上、心理上放松
3. 躺在床上、把纷乱的思绪"关掉"
4. 在 30 分钟内入睡
5. 夜间醒来次数少于 3 次
6. 夜间醒来后 15 分钟内重新入睡
7. 早上醒来感觉神清气爽
8. 即使前一晚没睡好，醒来也不为此烦躁
9. 不让一晚没睡好影响到白天的活动
六、掌控感量表（Pearlin Mastery Scale）
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
1. 我遇到的有些问题，我真的没办法解决
2. 有时我觉得自己在生活中被推着走、身不由己
3. 对发生在我身上的事，我几乎没有掌控力
4. 只要下定决心，几乎任何事我都能做到
5. 面对生活中的问题，我常感到无能为力
6. 我的未来主要取决于我自己
7. 生活中许多重要的事，我能改变的很少
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