健康体检自测问卷（2025年版）
您好，请根据本人真实情况填写本健康体检自测问卷，信息仅用于健康评估，严格保密。感谢配合！
一、个人基本信息
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 出生日期
4. 联系电话
5. 国籍
6. 民族
7. 受教育程度
研究生及以上
大学本科/专科
中专/技校
高中
初中
小学及以下
8. 婚姻状态
未婚
已婚
丧偶
离婚
其他
9. 职业
请选择
10. 家庭常住地址
二、既往史及家族史
11. 请根据您的实际情况，对以下疾病选择相应的患病情况
无
有
糖尿病
高血压
血脂异常
冠心病
脑血管病
慢性阻塞性肺疾病
慢性肾脏病
高尿酸血症/痛风
恶性肿瘤
12. 请根据您的实际情况，对以下疾病选择相应的患病时长
无
1年以内
1至5年
5至10年
10年以上
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
恶性肿瘤
慢性阻塞性肺疾病
脂肪肝
甲状腺疾病
13. 请根据您的实际情况，对以下疾病选择相应的用药情况
无
有
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
恶性肿瘤
慢性阻塞性肺疾病
脂肪肝
甲状腺疾病
14. 请根据您的实际情况，对以下疾病选择相应的遵医嘱服药情况
无
完全遵医嘱
部分遵医嘱
不遵医嘱
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
恶性肿瘤
慢性阻塞性肺疾病
脂肪肝
甲状腺疾病
15. 请根据您的实际情况，对以下疾病选择相应的家族史情况
无
有
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
恶性肿瘤
慢性阻塞性肺疾病
脂肪肝
甲状腺疾病
16. 本人过敏史
无
有
17. 请填写过敏物质
18. 本人手术史
无
有
19. 请填写手术相关情况
三、生活方式信息
20. 吸烟情况
不吸烟
不吸烟但有被动吸烟
吸电子烟
吸烟
已戒烟
21. 请填写吸烟情况：吸烟___年，每日平均___支
22. 您饮酒的频率如何
从不饮酒
每月≤1次
每月2‑4次
每周2‑3次
每周≥4次
23. 平均1天您的饮酒量（白酒）
＜1.5两
≥1.5两且＜2.5两
≥2.5两且＜3.5两
≥3.5两且＜5两
≥5两
24. 平均1天您的饮酒量（啤酒）
＜1000ml
≥1000ml且＜1500ml
≥1500ml且＜2500ml
≥2500ml且＜3500ml
≥3500ml
25. 平均1天您的饮酒量（葡萄酒/黄酒/米酒）
＜300ml
≥300ml且＜500ml
≥500ml且＜700ml
≥700ml且＜1000ml
≥1000ml
26. 您每次饮酒≥6单位的频率
从不
每月小于1次
每月1次
每周1次
每天或几乎每天
27. 饮食习惯
荤素均衡
荤食为主
素食为主
28. 饮食口味
多盐
多油
多糖
辛辣
清淡
29. 每天夜间睡眠时长（小时）
30. 每日午睡时长（分钟）
31. 睡眠质量
较好
一般
较差
32. 每周进行高强度活动次数
33. 每次高强度活动多长时间（分钟）
34. 每周进行中等强度活动次数
35. 每次中等强度活动多长时间（分钟）
36. 每周步行次数
37. 每次步行多长时间（分钟）
38. 每天累积坐着或躺着时长（不含睡觉）：___小时___分钟
关闭
更多问卷
复制此问卷