（五年级）北海市海城区南珠小学学生游泳能力安全排查问卷
尊敬的家长您好！
为全面掌握学生游泳能力情况，强化校园防溺水安全教育与管理，有效预防溺水安全事故发生，守护学生生命安全，特开展本次全员排查。请您根据孩子真实情况如实填写，信息仅用于校园安全管理，感谢您的配合与支持！
填写说明：请家长仔细阅读题目，根据孩子实际情况勾选或填写对应内容
1. 学生姓名
2. 所在班级（x年级x班）
3. 您的孩子是否具备独立游泳能力？
会游泳（可独立连续游泳20米以上，无需辅助）
基本会游（能下水游动，但距离短、姿势不标准，需要辅助）
完全不会游泳（不敢下水或无法自主游动）
4. 孩子掌握的游泳姿势
蛙游
自由泳
仰泳
蝶泳
其它
5. 孩子游泳技能获取方式（不会游泳选“未学习过”）
专业游泳馆培训班学习
家长、亲友私下教学
自己摸索学会
未学习过
6. 孩子近期游泳频率
经常游泳（每月3次及以上）
偶尔游泳（每月1-2次）
极少游泳（半年1-2次）
几乎不游泳
7. 孩子是否掌握防溺水安全知识？
熟练掌握（清楚野外水域危险、溺水自救、救人常识）
基本了解（知晓基础防溺水知识）
不太了解（认知薄弱，需要加强教育）
8. 孩子是否有私自下水、靠近野外水域玩耍的情况？
从未有过
偶尔会靠近河边、池塘等水域玩耍，不下水
有私自下水玩耍经历
9. 孩子日常游泳场所
正规游泳馆（有救生员、安全设施齐全）
小区泳池
野外水域（河流、池塘、水库、沟渠等）
10. 孩子游泳时是否有成人全程陪同？
每次都有家长/成人全程陪同监护
偶尔无人陪同
经常独自游泳
11. 您是否希望学校开展游泳技能普及或防溺水专项安全教育活动？
非常希望
愿意参与
无所谓
12.
家长安全承诺：
本人已认真填写本次问卷，所填信息真实有效。今后将常态化对孩子开展防溺水安全教育，严格监管孩子课余、假期出行，严禁孩子私自、结伴到野外水域下水玩耍、游泳，切实履行家庭教育监护责任，守护孩子生命安全。
姓名：_________
填写日期：____________年_________月_________日
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