附件3：天津交通职业学院学生家庭经济情况测评指标体系

亲爱的同学，您好！为了客观了解学生家庭经济状况，以便学校精准开展资助工作，我们诚邀您参加本次调查。问卷内容仅用于家庭经济困难认定，我们将对您的信息严格保密。请根据家庭实际情况如实作答，感谢您的配合！

第一部分：基本信息

1. 您的姓名

2. 您的生源地（请选择省份及城市）

3. 您的生源地属于以下哪个地区

东部地区的县市东部地区的村镇东部地区的国家级贫困地区中部地区的县市中部地区的村镇中部地区的国家级贫困地区西部地区的县市西部地区的村镇西部地区的国家级贫困地区

第二部分：家庭基本情况

4. 您是否属于以下特殊情况（可多选，请提供相关证明）

特别注释：大多数同学应该都没有！别乱选！

脱贫户家庭学生脱贫不稳定户家庭学生边缘易致贫户家庭学生突发严重困难家庭学生低保家庭学生低保边缘家庭学生刚性支出困难家庭学生事实无人抚养儿童残疾学生烈士家庭子女孤儿特困供养家庭学生残疾家庭子女以上都不属于

5. 您的家庭双亲情况

双亲家庭单亲家庭（因父母离异-监护人为父亲）单亲家庭（因父母离异-监护人为母亲）单亲家庭（因父母离异-监护人为其他人）单亲家庭（因一方亡故-监护人为父亲）单亲家庭（因一方亡故-监护人为母亲）单亲家庭（因一方亡故-监护人为其他人）关于单亲家庭学生抚养费支付其他情况

6. 您的家庭经济类型

父母都务农父工母农母工父农父母都工作母亲工作-父亲下岗父亲工作-母亲下岗父母双方下岗且都未再就业父母双方下岗其中一方已再就业关于家庭经济其他情况

7. 您父母的身体健康状况

父母身体状况良好父亲身体状况偏差单亲父亲身体状况偏差母亲身体状况偏差单亲母亲身体状况偏差父亲身体状况极差单亲父亲身体状况极差母亲身体状况极差单亲母亲身体状况极差

8. 您父母的身体残疾情况

父母都是残疾人父亲残疾人单亲父亲残疾人母亲残疾人单亲母亲残疾人以上都没有

9. 若上题有所选择，请提交相关证明材料

选择文件

10. 您父母的年龄情况

父母均未年迈父亲61岁以上母亲56岁以上单亲父/母亲年迈

11. 您家庭赡养（外）祖父母的情况

赡养祖父赡养祖母赡养外祖父赡养外祖母单亲赡养（外）祖父母（外）祖父（母）身体状况较差无赡养情况

第三部分：家庭成员情况

12. 您哥哥或姐姐的情况

哥哥或姐姐在学（研究生阶段除外）哥哥或姐姐务农哥哥或姐姐打工哥哥或姐姐正式工作哥哥或姐姐身体状况较差（含残疾人）无哥哥或姐姐关于哥哥姐姐其他情况

13. 您弟弟或妹妹的情况

弟弟或妹妹辍学（18岁以下）弟弟或妹妹在读初中或小学弟弟或妹妹在读高中弟弟或妹妹在读大学弟弟或妹妹身体状况较差弟弟或妹妹是残疾人无弟弟或妹妹关于弟弟妹妹其他情况说明

第四部分：特殊情况认定

第五部分：加分情况（z值）

14. 您的家庭是否遭遇过以下情况（可多选）

（别乱勾选，需要提供详细证明，且近一年的）

家庭经济遭受特大自然灾害（如地震、洪涝、旱灾等），生活无保证家庭成员中有危重病人（如白血病、尿毒症等），正在治疗家庭有突发事件造成经济困难

15. 若上体选择前三项，提交相关证明

选择文件

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