用药偏差问卷
1. 姓名:__________
2. 电话号码:__________
填写人身份
A. 患者
B. 照护者
1.【单选题】患者的性别为:
A. 男
B. 女
2. 【单选题】患者的年龄区间为:
A. 60-69岁
B. 70-74岁
C. 75-79岁
D. >80岁
3. 【单选题】患者的文化程度为:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中或中专
D. 大专及以上
4. 【单选题】患者的婚姻状况为:
A. 未婚
B. 已婚
C. 离婚
D. 丧偶
5. 【单选题】患者目前的居住情况为:
A. 独居
B. 夫妻同住
C. 子女同住
D. 与配偶及子女同住
E. 其他
6. 【单选题】日常购药、服药提醒等药物管理主要负责人为:
A. 主要由患者自己负责
B. 主要由照护者负责
C. 患者和照护者一起负责
7. 【单选题】您家庭的平均月收入（元）为:
A. <2000
B. 2000~4000
C. 4000~6000
D. 6000以上
8. 【单选题】患者的医疗保险方式为:
A. 城镇职工医保
B. 城乡居民医保(市医保/新农合)
C. 其他医保
D. 无医保
9. 【单选题】患者所患脑卒中的类型为:
A. 缺血性脑卒中
B. 出血性脑卒中
C. 混合型
D. 不清楚
10. 患者除脑卒中外，还患有哪些慢性病（可多选）:__________
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 冠心病
D. 高血脂
E. 慢性阻塞性肺疾病
F. 慢性肾病
G. 心绞痛
H. 心肌梗死
I. 心力衰竭
J. 胃病
K. 肿瘤
L. 甲状腺疾病
M. 痴呆（如阿尔兹海默病）
N. 抑郁症
O. 焦虑症
P. 帕金森病
Q. 癫痫
R. 慢性肝病
S. 其他（请注明）:
11. 【单选题】患者患脑卒中年限(年)为:
A. <3 年
B. 3年-5年
C. 5-10年
D. >10年
12. 【单选题】患者对自身所患疾病的了解程度为:
A. 很了解
B. 基本了解
C. 不了解
13. 【单选题】患者每日服用药物种类为:
A. <5 种
B. 5-8 种
C. >8 种
14. 【单选题】患者每日用药次数为:
A. 1次
B. 2次
C. 3次
D. 4次及以上
15. 【单选题】患者持续服药的年限(年)为:
A. <3 年
B. 3 年-5 年
C. 5-10年
D. >10年
16. 【单选题】患者每月药品自付费用大约（元）为:
A. <200
B. 200-500
C. >500
17. 【单选题】家中药品是否分区摆放:
A. 全部分区分类摆放
B. 部分分区摆放
C. 未分区，药品杂乱混放
18. 【单选题】日常是否使用分药盒分装药物:
A. 长期规律使用分药盒
B. 偶尔使用分药盒
C. 从不使用分药盒
19. 【单选题】家中是否有固定服药提醒机制:
A. 有（闹钟/手机/家人提醒等）
B. 偶尔有人提醒，无固定方式
C. 无任何服药提醒方式
20. 【单选题】您是否定期核对家中剩余药量:
A. 每月及以上定期核对
B. 偶尔想起才核对
C. 从不核对剩余药量
21. 【单选题】身体不适时，您是否自行调整药物剂量/种类:
A. 从不自行调整，先咨询医生
B. 偶尔自行增减药量
C. 经常自行停药、换药或调整剂量
22. 【单选题】您是否定期清理、处理过期药品:
A. 每半年及以上统一整理过期药
B. 发现过期才清理，无固定周期
C. 从不整理丢弃过期药品
23. 【单选题】您居住地到社区卫生服务中心步行时长为:
A. 步行时间<10 分钟
B. 步行时间10-30分钟
C. 步行时间≥30 分钟
24. 【单选题】您参与社区慢病随访的频率为:
A. 每1-3个月按时参与随访
B. 半年左右参与一次随访
C. 一年及以上才参与一次
D. 从未参加社区慢病随访
25. 【单选题】您认为社区医生慢病随访时用药指导完整程度为:
A. 每次随访均详细指导用药
B. 偶尔讲解用药相关内容
C. 随访仅测指标，无用药指导
26. 【单选题】您对医保慢病报销政策的了解程度为:
A. 完全清楚报销比例、范围
B. 略知一点，了解不全面
C. 完全不了解医保慢病用药报销政策
27. 【单选题】医保慢病药物报销对您用药负担的缓解程度为:
A. 大幅减轻用药经济负担
B. 有一定缓解作用
C. 几乎无缓解作用
D.无慢病医保
28. 【单选题】社区开展用药、慢病健康宣教的频率为:
A. 每月至少开展 1 次
B. 每季度开展 1 次
C. 半年及以上开展 1 次
D. 不清楚社区何时开展
29. 【单选题】您参与社区用药健康宣教活动的情况为:
A. 每次宣教均主动参加
B. 偶尔有空会参加
C. 从未参与社区用药宣教
30.【单选题】您是否定期进行身体检查:
A. 定期进行体检
B. 不定期进行体检
C. 只有不舒服时才去检查
D. 很少，甚至从不进行检查
31.用药差异评估工具（Medication Discrepancy Tool, MDT）
A.否
B.是
31.1.【单选题】与出院时医务人员告诉您的服药次数相比，您是否增加某种药物的服药次数?
A.否
B.是（次数增加）
31.2.【单选题】与出院时医务人员告诉您的服药次数相比，您是否曾经减少某种药物的服药次数?
A.否
B.是（次数减少）
31.3.【单选题】您是否曾漏服过出院带药中的某种药物?
A.否
B.是（漏服药物）
31.4.【单选题】您是否每天都固定时间规律服药?
A.否
B.是（非规律服药）
31.5.【单选题】与出院时医务人员告诉您的服药剂量相比，您是否增加某种药物的服药剂量?
A.否
B.是（剂量增加）
31.6.【单选题】与出院时医务人员告诉您的服药剂量相比，您是否减少过某种药物的服药剂量?
A.否
B.是（剂量减少）
31.7.【单选题】您是否有过将药片掰开、嚼碎或将胶囊掰开服用的情况?（除外可以掰开、嚼服的药物）
A.否
B.是（方法错误）
31.8.【单选题】您是否曾用其他药品替代出院带药中的某种药物?
A.否
B.是（药物替代）
31.9.【单选题】您目标药物是否是在饭前、饭中、饭后服用?（针对服药时间有特殊要求的药物具体询问）
A.否
B.是（时间错误）
31.10.【单选题】医生给您开的出院带药中，您是否曾自行停服过某种药物?
A.否
B.是（种类减少）
31.11.【单选题】除了医生给您开的出院带药，您是否自行服用过其他治疗本病的药物（西药、中药、中成药）?选择“是”者继续作答第12题
A.否
B.是（种类增多）
31.12.【单选题】经核对，是否存在重复用药、用药配伍禁忌等情况?
A.否
B.是（重复用药）
31.13.发生用药偏差的原因（可多选）
A.无症状，没必要
B.症状好转而加药或减药
C.自觉药物无效
D.身体不适，自行减药或加药
E.药物吃完后未及时开药
F.突发事件（如旅游、出国、搬家等）
G.经济原因
H.疾病导致患者执行力差（如:残疾致取药不便）
I.听从他人或广告介绍而改变用药
J.主观故意不服用
K.遗忘
L.遗失
M.药物的副作用
N.开具药物剂量错误
O.开具患者过敏的药物
P.开具患者不耐受的药物
Q.中间停服的药物未注明停服日期
R.出院带药清单内容难辨识
S.用药清单矛盾
T.医务人员未讲明药物用法，致患者自行猜测决定
U.医务人员未系统回顾患者既往家中用药
V.就诊医院/药房无某种药物
W.不同医疗机构导致重复用药
X.不同药物的取药时间不统一
无
31.14.【单行文本填空题】其他患者源性原因补充说明
31.15.【单行文本填空题】其他医源性原因补充说明
32.总分药物素养调查问卷
32.药物素养调查问卷
A.药物素养差（0~2分）
B.药物素养中（3~5 分）
C.药物素养高（6~7 分）
32.1.【单选题】请问您这次出院是否有出院带药?
A.是
B.否
32.2.【单行文本填空题】请问您现在每天服用几种药
32.3【单选题】请问您是否知道现在服用的每种药物的名称?
A.知道
B.不知道
32.4【单选题】请问您是否知道现在服用的每种药物的剂量?
A.知道
B.不知道
32.5【单选题】请问您是否知道现在服用的每种药物每天需要吃几次?
A.知道
B.不知道
32.6.【单选题】请问您是否知道现在服用的每种药物的作用?
A.知道
B.不知道
32.7.【单选题】请问您是否被告知过现在服用的每种药物的不良反应?
A.是
B.否
32.8.【单选题】请问您是否知道现在服用的每种药物的不良反应?
A.知道
B.不知道
32.9.请问您如果对现在服用的药物有疑问，您会选择咨询谁?
A.当地医生
B.开处方的医生
C.药师
D.不知道
E.其他
33.总分 中文版改良服药信念特异性量表问卷 （1-5必要性得分减去6-10顾虑得分）
33.中文版改良服药信念特异性量表问卷
A. >0 必要性
B. <0 顾虑
33.1. 【单选题】我目前的健康状况得益于服用的药物:
A. 1分 非常不同意
B. 2分 不同意
C. 3分 不确定
D. 4分 同意
E. 5分 非常同意
33.2. 【单选题】如果不用药，我的生活质量将下降:
A. 1分 非常不同意
B. 2分 不同意
C. 3分 不确定
D. 4分 同意
E. 5分 非常同意
33.3. 【单选题】如果不用药，我的病情会加重:
A. 1分 非常不同意
B. 2分 不同意
C. 3分 不确定
D. 4分 同意
E. 5分 非常同意
33.4. 【单选题】我未来的健康状况取决于我坚持用药:
A. 1分 非常不同意
B. 2分 不同意
C. 3分 不确定
D. 4分 同意
E. 5分 非常同意
33.5. 【单选题】我所服用的药物能够有效预防疾病恶化:
A. 1分 非常不同意
B. 2分 不同意
C. 3分 不确定
D. 4分 同意
E. 5分 非常同意
33.6. 【单选题】必须坚持用药，我没有心理负担:
A. 1分 非常不同意
B. 2分 不同意
C. 3分 不确定
D. 4分 同意
E. 5分 非常同意
33.7. 【单选题】我不会过于担心长期用药导致的不良反应:
A. 1分 非常不同意
B. 2分 不同意
C. 3分 不确定
D. 4分 同意
E. 5分 非常同意
33.8. 【单选题】我清楚药物治疗的目的:
A. 1分 非常不同意
B. 2分 不同意
C. 3分 不确定
D. 4分 同意
E. 5分 非常同意
33.9. 【单选题】我所服用的药物并未严重影响我的生活:
A. 1分 非常不同意
B. 2分 不同意
C. 3分 不确定
D. 4分 同意
E. 5分 非常同意
33.10. 【单选题】我不会担心对于药物的过度依赖:
A. 1分 非常不同意
B. 2分 不同意
C. 3分 不确定
D. 4分 同意
E. 5分 非常同意
34.总分 家庭APGAR问卷
34.家庭APGAR问卷
A.严重家庭功能障碍（0‑3 分）
B.中度家庭功能障碍（4‑6 分）
C.家庭功能良好（7‑10 分）
34.1.【单选题】当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助。
A.经常这样 2分
B.有时这样 1分
C.几乎很少 0分
34.2. 【单选题】我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
A.经常这样 2分
B.有时这样 1分
C.几乎很少 0分
34.3. 【单选题】当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持。
A.经常这样 2分
B.有时这样 1分
C.几乎很少 0分
34.4. 【单选题】我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式。
A.经常这样 2分
B.有时这样 1分
C.几乎很少 0分
34.5. 【单选题】我很满意家人与我共度时光的方式。
A.经常这样 2分
B.有时这样 1分
C.几乎很少 0分
36.总分社会支持评定量表
36.社会支持评定量表
A. 较好（总分>45 分）
B. 中等（总分 23~44 分）
C. 较低（总分<22 分）
36.1.【单选题】您有多少关系亲密，可以得到支持和帮助的朋友（只选一项）
A.一个也没有
B.1-2个
C.3-5个
D.6个或6个以上
36.2. 【单选题】近一年来您的居住情况（只选一项）
A.远离家人，且独居一室
B.住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
C.和同学、同事或朋友住在一起
D.和家人住在一起
36.3. 【单选题】您与邻居的相处状态
A.相互之间从不关心，只是点头之交
B.遇到困难可能稍微关心
C.有些邻居很关心您
D.大多数邻居都很关心您
36.4. 【单选题】您与同事的相处状态
A.相互之间从不关心，只是点头之交
B.遇到苦恼可能稍微关心
C.有些同事很关心您
D.大多数同事都很关心您
36.5. 【单选题】夫妻（恋人）从家庭成员得到的支持和照顾
A.无
B.极少
C.一般
D.全力支持
36.6. 【单选题】父母从家庭成员得到的支持和照顾
A.无
B.极少
C.一般
D.全力支持
36.7. 【单选题】儿女从家庭成员得到的支持和照顾
A.无
B.极少
C.一般
D.全力支持
36.8. 【单选题】兄弟姐妹从家庭成员得到的支持和照顾
A.无
B.极少
C.一般
D.全力支持
36.9. 【单选题】其他成员（如嫂子）从家庭成员得到的支持和照顾
A.无
B.极少
C.一般
D.全力支持
36.10. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有（多选）
A.无任何来源
B.配偶
C.其他家人
D.亲戚
E.同事
F.工作单位
G.党团工会等官方或半官方组织
H.宗教、社会团体等非官方组织
I.其它
36.11. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有（多选）
A.无任何来源
B.配偶
C.其他家人
D.亲戚
E.同事
F.工作单位
G.党团工会等官方或半官方组织
H.宗教、社会团体等非官方组织
I.其它
36.12. 【单选题】您遇到烦恼时的倾诉方式（只选一项）
A.从不向任何人诉述
B.只向关系极为密切的 1-2 人诉述
C.如果朋友主动询问您会说出来
D.主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
36.13. 【单选题】您遇到烦恼时的求助方式（只选一项）
A.只靠自己，不接受别人帮助
B.有时请求别人帮助
C.很少请求别人帮助
D.有困难时经常向家人、亲友、组织求援
36.14. 【单选题】对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您的参与情况（只选一项）
A.从不参加
B.偶尔参加
C.经常参加
D.主动参加并积极活动
37.总分中文版老年患者家庭照护能力量表
37.1-4题 家庭照护认知能力总分
37.5-7题 家庭凝聚力总分
37.8-10题 家庭支援能力总分
37.1.【单选题】照护者自身健康状态良好
A. 1分 非常不同意
B. 2分 不同意
C. 3分 不确定
D. 4分 同意
E. 5分 非常同意
37.2.【单选题】照护者能够充分理解患者相关疾病知识
A. 1分 非常不同意
B. 2分 不同意
C. 3分 不确定
D. 4分 同意
E. 5分 非常同意
37.3.【单选题】照护者清楚掌握各类照护操作方法
A. 1分 非常不同意
B. 2分 不同意
C. 3分 不确定
D. 4分 同意
E. 5分 非常同意
37.4.【单选题】照护者能够接纳长期照护带来的生活变化
A. 1分 非常不同意
B. 2分 不同意
C. 3分 不确定
D. 4分 同意
E. 5分 非常同意
37.5.【单选题】照护者拥有充足可用于照护的时间
A. 1分 非常不同意
B. 2分 不同意
C. 3分 不确定
D. 4分 同意
E. 5分 非常同意
37.6.【单选题】家庭内部人际关系和睦，无矛盾冲突
A. 1分 非常不同意
B. 2分 不同意
C. 3分 不确定
D. 4分 同意
E. 5分 非常同意
37.7.【单选题】家中有其他人可以替代照护者完成照护工作
A. 1分 非常不同意
B. 2分 不同意
C. 3分 不确定
D. 4分 同意
E. 5分 非常同意
37.8.【单选题】家庭经济条件可以支撑长期照护开支
A. 1分 非常不同意
B. 2分 不同意
C. 3分 不确定
D. 4分 同意
E. 5分 非常同意
37.9.【单选题】居家环境适合老年患者日常照护需求
A. 1分 非常不同意
B. 2分 不同意
C. 3分 不确定
D. 4分 同意
E. 5分 非常同意
37.10.【单选题】社区、周边有可利用的照护支援资源
A. 1分 非常不同意
B. 2分 不同意
C. 3分 不确定
D. 4分 同意
E. 5分 非常同意
38.总分自理能力Barthel指数（Barthel Index，BI）
38.总分自理能力Barthel指数（Barthel Index，BI）
A. 重度依赖（≤40 分）
B. 中度依赖（41‑60 分）
C. 轻度依赖（61‑99 分）
D. 无依赖（100 分）
38.1.【单选题】进食情况评分:
A.0分需要极大帮助或完全依赖他人，留置胃管
B.5分需部分帮助
C.10分独立
38.2. 【单选题】洗澡情况评分:
A. 0分 在洗澡过程中需要他人帮助
B. 5分 独立
38.3. 【单选题】个人卫生情况评分（洗脸、梳头、刷牙、剃须）:
A. 0分 部分独立或部分需帮助
B. 5分 独立
38.4. 【单选题】穿衣情况评分:
A. 0分 需要极大帮助或完全依赖他人
B. 5分 需部分帮助
C. 10分 独立
38.5. 【单选题】大便控制情况评分:
A. 0分 失控
B. 5分 偶有失禁
C. 10分 独立
38.6. 【单选题】小便控制情况评分:
A. 0分 失禁或昏迷或需由他人导尿
B. 5分 偶有失禁（每24h<1次）
C. 10分 独立
38.7. 【单选题】如厕情况评分:
A. 0分 依赖他人
B. 5分 需部分帮助
C. 10分 独立
38.8. 【单选题】床椅转移能力评分:
A. 0分 完全依赖他人，无坐位平衡
B. 5分 需大量帮助，能坐
C. 10分 需少量帮助
D. 15分 独立
38.9. 【单选题】平地行走能力评分:
A. 0分 不能步行
B. 5分 在轮椅上能独立行动
C. 10分 需1人帮助步行
D. 15分 独立（可用辅助器）
38.10. 【单选题】上下楼梯能力评分:
A. 0分 无法上下楼梯
B. 5分 需要部分帮助或口头指导
C. 10分 独立（允许抓扶手、用拐杖）
39.【单选题】照护者是否与患者同住
A.是
B.否
40.【单选题】照护者性别
A.男
B.女
41.【单选题】照护者年龄
A.18~39 岁
B.40~59 岁
C.60~79 岁
D.>80 岁
42.【单选题】照护者文化程度
A.小学及以下
B.初中
C.高中或中专
D.大专及以上
43.【单选题】照护者婚姻状况
A.未婚
B.已婚
C.离婚
D.丧偶
44.【单选题】照护者与患者的关系
A.配偶
B.子女
C.兄弟姐妹
D.父母
E.其他
45.【单选题】照护者的工作状况
A.务农
B.务工
C.国企 / 事业编 / 公务员
D.商业个体
E.无业
F.退休
46.【单选题】目前照护者是否患有慢性疾病
A.无
B.1-2 种
C.3-4 种
D.五种及以上
47.【单选题】照护者对患者所患疾病了解程度
A.很了解
B.基本了解
C.不了解
48.【单选题】照护者累计照顾患者的年限
A.<1 年
B.1-3 年
C.3-5 年
D.5-10 年
E.>10 年
49.【单选题】照护者每日平均照顾时间
A.<4h
B.4-8h
C.8-12h
D.12-16h
E.>16h
50.【单选题】有无共同分担照顾任务者
A.无
B.1-2 人
C.3 人及以上
51. 【单选题】照护者参与社区用药健康宣教活动的情况为:
A. 每次宣教均主动参加
B. 偶尔有空会参加
C. 从未参与社区用药宣教
52.总分照顾者负担量表（Zarit照顾者负担量表 ZBI）
52.照顾者负担量表（Zarit照顾者负担量表 ZBI）
A.0~19分，无负担或很少负担
B.20~39分，轻度负担
C.40~59分，中度负担
D.≥60分，重度负担
52.1.【单选题】您是否认为，您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求?
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
52.2.【单选题】您是否认为，由于护理病人会使自己时间不够?
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
52.3.【单选题】您是否认为，在照顾病人和完成家务及工作之间，会感觉到压力?
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
52.4.【单选题】您是否会因病人的行为而感到为难?
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
52.5.【单选题】您是否会因病人在您身边而感到烦恼?
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
52.6.【单选题】您是否认为病人已经影响到您和您家人与朋友间的关系?
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
52.7.【单选题】您会为病人的将来感到担心吗?
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
52.8.【单选题】您是否认为病人依赖于您?
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
52.9.【单选题】当病人在您身边，您会感到紧张吗?
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
52.10.【单选题】您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响?
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
52.11.【单选题】您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事?
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
52.12.【单选题】您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响?
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
52.13.【单选题】您有没有由于病人在家，放弃请朋友来家的想法?
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
52.14.【单选题】您是否认为，病人只期盼您的照顾，您好像是他/她唯一依赖的人?
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
52.15.【单选题】您是否认为，除去您的花费，您没有余钱用于护理病人?
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
52.16.【单选题】您是否认为，您有可能花更多时间护理病人?
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
52.17.【单选题】您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不可能了?
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
52.18.【单选题】您是否希望，能把病人留给别人来照顾?
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
52.19.【单选题】您对病人有不知如何是好的情形吗?
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
52.20.【单选题】您认为应该为病人做更多的事情是吗?
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
52.21.【单选题】您认为在护理患者上您能做的更好吗?
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
52.22.【单选题】综合看来您怎样评价自己在护理上的负担?
A.没有
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
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