睡眠调查问卷1

知情同意书

您即将参加一项睡眠健康促进研究,您参与此项研究是本着自愿原则,如果您同意加入此项研究,请详细阅读下列说明:

1. 研究目的:大学生睡眠健康促进研究

2.研究过程和方法:

您将接受睡眠相关的问卷调查,主要评估您的睡眠反应性、睡眠卫生习惯、睡眠信念与态度、短期和慢性失眠情况。

3.研究可能的受益:

如果您参加本研究,您的睡眠状况将得到仔细的观察、评估和反馈。

4.研究风险与不适

本研究为非药物治疗,理论上不存在潜在的副反应和危险。问卷结果不影响您在班上的名次或分数。

5.隐私问题:

如果您决定参与此项研究,根据您的真实情况作选择,答案没有对错、好坏之分,只要符合实际情况就可以。您的个人资料我们将会严格保密和脱敏处理,仅供研究人员查阅,老师和同学并不会知道您是怎样回答的。

6.自由退出:

作为被试,您可以随时了解与本研究相关的信息资料和研究进展,自愿决定是否继续参与实验。参加过程中,您可以选择在任何时候通知研究者要求退出研究。

如果您有与本研究相关的问题,可以与总负责人联系,电话号码:13127128073。

知情同意:

我已经仔细阅读了本知情同意书,并且研究者也将实验目的,内容,风险及受益情况向我做了详细的解释说明,对我询问的问题也给予了解答,我已经了解了此项实验,我自愿参与此项实验。


1.

知情同意书

您即将参加一项睡眠健康促进研究,您参与此项研究是本着自愿原则,如果您同意加入此项研究,请详细阅读下列说明:

1. 研究目的:大学生睡眠健康促进研究

2.研究过程和方法:

您将接受睡眠相关的问卷调查,主要评估您的睡眠反应性、睡眠卫生习惯、睡眠信念与态度、短期和慢性失眠情况。

3.研究可能的受益:

如果您参加本研究,您的睡眠状况将得到仔细的观察、评估和反馈。

4.研究风险与不适

本研究为非药物治疗,理论上不存在潜在的副反应和危险。问卷结果不影响您在班上的名次或分数。

5.隐私问题:

如果您决定参与此项研究,根据您的真实情况作选择,答案没有对错、好坏之分,只要符合实际情况就可以。您的个人资料我们将会严格保密和脱敏处理,仅供研究人员查阅,老师和同学并不会知道您是怎样回答的。

6.自由退出:

作为被试,您可以随时了解与本研究相关的信息资料和研究进展,自愿决定是否继续参与实验。参加过程中,您可以选择在任何时候通知研究者要求退出研究。

如果您有与本研究相关的问题,可以与总负责人联系,电话号码:13127128073。

知情同意:

我已经仔细阅读了本知情同意书,并且研究者也将实验目的,内容,风险及受益情况向我做了详细的解释说明,对我询问的问题也给予了解答,我已经了解了此项实验,我自愿参与此项实验。


第一部分:基本信息
2. 您的姓名
3. 您的性别
4. 您的专业
5. 您的年级
6. 您的班级
7. 您的年龄(周岁)
8. 您的出生日期
9. 家庭居住地
10. 您母亲的教育程度是
11. 您父亲的教育程度是
12. 您父母的关系如何
13. 您家庭的经济状况如何
14. 您是否患有慢性疾病或伤残
15. 如有慢性疾病或伤残,请说明
16. 您是否曾经因为精神或心理问题看过或咨询过医生
17. 您的直系亲属是否曾经或者现在长期失眠
18. 如有直系亲属患有失眠,请选择哪位亲属患有失眠
第二部分:睡眠记忆
请根据记忆填写昨晚的睡眠情况。1、夜间醒来时不需要特意看时间,以免影响再次入睡;2、所有时间均允许为估计值,不要求精确到分钟,记录均采用24小时制,例如23:30、07:15;3、如果某项内容记不清,请填写您认为最接近的答案;4、本日志仅用于了解您的睡眠规律和睡眠变化,不用于评判您的睡眠好坏。请放心、如实作答。
19. 昨晚您躺在床上的时间(24小时制,例如23:30)
20. 昨晚您开始尝试入睡的时间(24小时制,例如23:30)
21. 从您开始尝试入睡到实际入睡,花了多长时间
22. 不包括最后一次醒来,夜间您醒来过多少次
23. 这些夜间醒来合计持续了多久
24. 今天早上您最后一次醒来的时间(24小时制,例如07:15)
25. 今早醒来是否比预期醒来的时间早
26. 今天早上您起床的时间(24小时制,例如07:15)
27. 昨晚有哪些因素干扰了你的睡眠
28. 这道题请选择选项“符合”
第三部分:睡眠质量评估
请根据您过去两周的睡眠情况,选择最符合的选项。
29. 总的来说,您的睡眠质量如何
30. 您对睡眠的满意程度如何
31. 请根据您过去两周的睡眠情况,对以下各项进行评价
  • 没有
  • 每周少于1次
  • 每周1-2次
  • 每周3-5次
  • 几乎每天
入睡困难
夜间易醒
很早醒来,难以再入睡
睡眠不足
早上醒来时仍然疲乏
睡眠问题影响日间功能(例如白天疲劳、影响学习或完成日常事务的能力、注意力、记忆力或情绪等)
第四部分:睡眠反应性
当你经历以下情景,你可能出现什么程度的睡眠问题?即使你最近没有经历所述的情景,也请选择一个答案。
32. 当你经历以下情景,你可能出现什么程度的睡眠问题
  • 不太可能
  • 有点可能
  • 中等可能
  • 非常可能
明天将要召开一个重要的会议
白天经历压力性事件
晚上经历压力性事件
在白天收到坏消息
观看一个恐怖电影或电视后
白天遇到麻烦
与人发生争吵或吵架后
不得不将在公众面前演讲
明天将要放假
第五部分:睡眠信念与态度
下列各项是有关人们对睡眠的信念和态度的看法,请指出每一项中您自己同意或不同意的程度,答案没有对或错之分,在每项选择一个最符合您情况的选项。即使您没有经历过的问题也要回答。
33. 请指出您对以下睡眠信念和态度看法的同意程度
  • 完全不同意
  • 比较不同意
  • 一般
  • 比较同意
  • 完全同意
我需要睡足8小时白天才能够精力充沛和状态良好
当我一个晚上没有充足的睡眠,第二天我需要午睡或打盹,或晚上睡更长的时间
我担心慢性失眠会对我的身体健康产生严重影响
我担心我会失去控制睡眠的能力
我认为一晚上糟糕的睡眠经历会影响我第二天白天的活动
为了白天保持清醒并状态良好,我相信我应该服用安眠药而不是拥有一夜糟糕的睡眠
如果我白天感到易怒、抑郁或是焦虑,那很可能是我前一天晚上没有睡好觉
我认为有一个晚上睡眠不好,将打乱我整个星期的睡眠时间
如果没有足够的晚间睡眠时间,第二天我很难发挥能力
我一直不能预测我晚上能不能睡得好
我对睡眠紊乱所导致的负面影响无能为力
当我整天感到疲劳、无精打采或是状态很差时,通常是因为前一天晚上我睡眠不好
我认为失眠本质上是体内化学物质失去平衡导致的
我感到失眠正在破坏我享受生活乐趣的能力,并使我不能做我想做的事
安眠药物很可能是解决睡眠问题的唯一办法
一晚上睡眠不好,第二天我会避免或是取消应承担的社会或家庭的职责
第六部分:睡眠类型
下面是一些关于你日常作息习惯的描述。请根据你最近几个月的一般情况作答,每题只选一个选项。
34. 请根据你最近几个月的一般情况,对以下描述进行评价
  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 完全符合
在可以完全自由安排的日子里(如假期),我愿意早起
在可以自由安排的日子里,我倾向于早早上床睡觉
不依赖闹钟或别人叫醒,我通常也能在固定时间醒来
早晨醒来后,我很快就能起床,不需要赖床
起床后半小时内,我的头脑就很清醒
起床后半小时内,我就有食欲吃早餐
上午是我一天中精力最充沛的时段
即使第二天没有课程或安排,我也不会刻意晚睡
晚上我比较早就会感到困倦、想上床睡觉
如果要参加重要考试,我倾向于选上午场,因为那时状态最好
如果晚上11点必须上床,我那时通常已经困得睁不开眼
必须熬夜完成任务时,我宁可先睡几小时再起来做,也不愿硬撑到底
要进行两小时需要高度集中的学习或工作,我会选择上午而不是晚上
朋友约我晚上10点后去锻炼或活动,我会觉得那时状态不佳
宿舍熄灯前,我通常就已经有睡意了
一天当中,我在上午的思维最敏捷、做事效率最高
如果要用清晨型或夜晚型来分类,我认为自己明显偏清晨型
晚上10点以后,我依然精神很好,适合运动或学习
前一晚熬夜晚睡后,第二天早晨我仍觉得昏昏沉沉、起不来
我从来都不吃零食
第七部分:睡眠卫生
请根据你最近一个月的实际情况,选择下列行为发生的频率,每题只选一个选项。
35. 请根据你最近一个月的实际情况,选择下列行为发生的频率
  • 从不
  • 很少(每月不到1次)
  • 有时(每周1-2次)
  • 经常(每周3-4次)
  • 总是(几乎每天)
我白天小睡(午睡)的时间达到两小时或更久
我每天上床睡觉的时间不固定
我每天起床的时间不固定
我醒来后赖在床上的时间明显超过该起床的时间
睡前4小时内或上床后,我摄入咖啡因(咖啡、浓茶、可乐、能量饮料)、酒精或吸烟
睡前我会做容易让自己兴奋或清醒的事(如打游戏、刷短视频、追剧)
我带着压力、生气、沮丧或紧张的情绪上床睡觉
我在床上做与睡觉无关的事(如看手机、吃东西、学习)
我的床铺不舒服(床垫、枕头不合适,或被褥过厚、过薄)
我的宿舍或卧室环境不利于睡眠(太亮、太热、太冷或太吵)
睡前我处理费神的重要事务(如赶截止日期、复习备考、做计划)
躺在床上时,我会反复想事情、做计划或担心各种事情
我会在睡前1小时内进行会出汗的运动,例如跑步、打球或健身
第八部分:智能手机依赖
请根据最近六个月的手机使用情况进行作答。
36. 请根据最近六个月的手机使用情况,对以下描述进行评价
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般不同意
  • 一般同意
  • 同意
  • 非常同意
因使用智能手机而无法完成计划的学习或工作
我从来没有失约过
因使用智能手机,在上课、做作业或工作时难以集中精力
使用手机时,手腕或脖子后部感到疼痛
不能忍受没有智能手机
当智能手机不在手边时,会感到不耐烦和烦躁不安
即使不使用智能手机,我也时刻惦记它
即使智能手机已对我的日常生活造成巨大的影响,我也绝不放弃它
为了不错过社交软件(如微信、微博和QQ等)的新信息,不断翻看智能手机
智能手机使用的时间超出了预期
身边的人都说我使用智能手机的时间太长了
第九部分:情绪状态
过去一周您是否出现过这些情况,请选择适合您的选项。
37. 请根据过去一周的情况,选择最符合您的选项
  • 不符合
  • 有时符合
  • 常常符合
  • 总是符合
我觉得很难让自己平静下来
我感到口干舌燥
我好像无法体验到任何积极、愉快的感觉
我感到呼吸困难(例如:不做运动时也感到气促或透不过气来)
我觉得很难主动开始工作
我对事情的反应过于强烈
我感到颤抖(例如手发抖)
我感觉自己消耗了很多精神能量
我担心一些令自己恐慌或出丑的场合
这道题请选择选项“常常符合”。
我觉得未来没有什么可期待的
我感到烦躁不安
我感到很难放松自己
我感到情绪低落、沮丧
我无法忍受任何阻碍我继续工作的事情
我感到快要陷入恐慌了
我对任何事都不热衷
我觉得自己不是一个有价值的人
我发觉自己很容易被触怒
我察觉自己在没有明显的体力劳动时,也感到心律不正常
我无缘无故地感到害怕
我感到生命毫无意义
我从来都不哭
第十部分:执行功能
请仔细阅读每个句子,请选择最符合您实际情况的选项。
38. 请仔细阅读每个句子,选择最符合您实际情况的选项
  • 完全不正确
  • 不正确
  • 部分正确
  • 正确
  • 完全正确
我难以记住一些冗长的指示
做事情做到一半时,我容易忘记自己原本在做什么(例如,做饭做到一半,忘了自己本来要拿什么食材)
我常常在做事时不先考虑可能发生的后果
即使有人告诉我某件我喜欢做的事是不允许做的,我仍难以制止自己继续做
当有人要求我做几件事时,我通常只记得第一件或最后一件事
我难以在不适宜笑的场合忍住不笑来
当我被问题困扰着时,我难以想出另一种解决方法
当有人让我去拿某样东西时,我会忘记究竟要拿什么
我难以计划好一项活动(例如:记得带齐去旅行、上班或上学所需要的东西)
我难以停止一项自己喜欢的活动(例如:晚上即使到了该睡觉的时候,我仍会继续看电视或玩电脑)
我难以理解口头指示,除非向我示范该怎样做
我难以应付一些包含多个步骤的任务或活动
我难以预先思考或从经验中学习
我遇到的人似乎都认为,我比同龄的人更活跃或不受约束
我从不说谎
第十一部分:人格特质
以下是一些有关自我情感、态度和行为的陈述。请仔细阅读每个陈述,看看是否适合用来描述你自己。请逐题在相应的选项上选择,表明你同意该看法的程度。
39. 请仔细阅读每个陈述,选择你同意该看法的程度
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 没有意见
  • 同意
  • 非常同意
是聚会中的灵魂人物
能对他人的情感产生共鸣
能迅速处理好日常琐事
情绪容易波动
有着生动的想象力
话不多
对他人的困难不感兴趣
经常忘记把东西放回原处
很多时候感到放松
对抽象的观念不感兴趣
在聚会中和许多不同的人交谈
能体会他人的内心感受
喜欢秩序
很容易感到失落
对抽象观念的理解感到困难
喜欢在幕后,很少显山露水
对其他人不感兴趣
事情总是混乱且没有头绪
很少感到忧郁
想象力不好
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