附件1：家庭经济困难学生认定申请表

亲爱的同学，您好！本问卷旨在了解您的家庭经济状况，以便学校开展家庭经济困难学生认定工作。请根据您的实际情况如实填写，所有信息将严格保密，仅用于认定工作。感谢您的配合！
第一部分：基本信息
1. 您所在的高校名称
2. 您所在的院系
3. 您的专业
4. 您的年级
请选择
5. 您的班级
6. 您的姓名
7. 您的性别
8. 您的出生年月
9. 您的籍贯
10. 您的身份证号码
11. 家庭人口数（包含你自己）
请选择
12. 您的手机号码
第二部分：家庭通讯信息
13. 家庭详细通讯地址（具体到门牌号）
14. 邮政编码
15. 家长手机号码
第三部分：家庭成员情况
16. 请填写家庭成员情况（最多填写五位成员，务必是一个户口本上的）若不足五位，剩余几处填无
成员1姓名：
成员1年龄：
成员1与您的关系：
成员1工作（学习）单位：
成员1职业：
成员1  年收入（元）：
成员1健康状况：
成员2姓名：
成员2年龄：
成员2与您的关系：
成员2工作（学习）单位：
成员2职业：
成员2  年收入（元）：
成员2健康状况：
成员3姓名：
成员3年龄：
成员3与您的关系：
成员3工作（学习）单位：
成员3职业：
成员3  年收入（元）：
成员3健康状况：
成员4姓名：
成员4年龄：
成员4与您的关系：
成员4工作（学习）单位：
成员4职业：
成员4  年收入（元）：
成员4健康状况：
成员5姓名：
成员5年龄：
成员5与您的关系：
成员5工作（学习）单位：
成员5职业：
成员5  年收入（元）：
成员5健康状况：
第四部分：特殊群体类型（不要乱选！没有相应情况选否即可！）
17. 请根据您的家庭实际情况，选择对应的特殊群体类型
  • 是
  • 否
建档立卡贫困家庭学生
最低生活保障家庭学生
特困供养学生
孤残学生
烈士子女
家庭经济困难残疾学生及残疾子女
第五部分：影响家庭经济状况有关信息
18. 家庭人均年收入（元）请注意！人均年收入！等于你上面填的家庭成员年收入之和除以家庭人口数
19. 请描述家庭遭受自然灾害情况（没有就写无）
20. 请描述家庭遭受突发意外事件情况（没有就写无）
21. 请描述家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况（没有就写无）
22. 请描述您的家庭负债情况（没有就写无）
23. 请描述家庭成员失业情况（没有就写无）
24. 其他需要说明的情况
第六部分：个人承诺
25. 学生本人（或监护人）签字
26. 上传你的佐证材料1（相关材料皆上传至此，要求清晰度、真实性）
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27. 上传你的佐证材料2（相关材料皆上传至此，要求清晰度、真实性）
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28. 上传你的佐证材料3（相关材料皆上传至此，要求清晰度、真实性）
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29. 上传你的佐证材料（相关材料皆上传至此，要求清晰度、真实性）
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