您的床号（请选择床号所在范围）
2.住院期间，是否有照顾您的护士？
3.您知道今日您的责任护士的名字吗？
4.入院时，病房护士是否给您介绍过住院环境和注意事项（例如安全通道的位置、红灯呼叫器的位置和使用方法） 以及您的主管医生、科主任、护士长？
5.护士在给您实施给药/操作前是否主动询问您的姓名、床号相关信息？
6.您知道您适合吃什么食物吗？
7.您对今天责任护士巡视病房、探问病情，是否满意？
8.病房环境整洁、安静？
9.当您疾病致使您不能自理时，护士适时对您进行生活照顾？ 责任护士能否协助或督促指导您做个人的清洁卫生（整理床铺、剪指甲、刮胡子、口腔护理、洗头等）？
10.护士在照顾您时，能体谅您的病情，让您尽量舒适无痛？
11.在您不使用红灯呼叫时，护士也能及时巡视病房，察觉您的需求？
12.护士操作技术熟练？
13.在进行护理操作前，护士能与您交流为什么要进行此项操作，且注意些什么？
14.在进行护理治疗时，护士注意用拉帘、遮挡的方式保护您的隐私？
15.护士为您讲过与您疾病相关的健康知识？您是否明白目前所用药物的名称和用药注意事项？您对向您讲解有关检查的注意事项是否理解？
16.在您有任何疑问时，护士耐心解答？
17.住院期间，护士尊重您，对您有礼貌 ？
18.在您悲伤、焦虑时，护士能安慰、帮助您？
19.总体来说，您对住院期间的护士服务满意度打多少分？（100分为满意，60分及以下提出具体的文字表述）
20.您最满意的护士是（姓名随机排序，可多选）
您的意见和建议