成都市新都区老年人健康素养调查问卷

老年人健康相关情况调查问卷

尊敬的长辈： 您好！本次调查为学术研究，目的是了解老年人健康素养与自我健康管理现状。问卷匿名填写，所有资料仅用于科研，严格保密，不会泄露个人信息。问卷大约需要 5-8 分钟完成，请根据您真实情况作答。 您可自愿参与，随时可以退出。如您同意参与，请点击 “继续”。

□ 我已阅读并同意参与本次调查
一般资料
1. 您的性别：
2. 年龄：
3. 体重（kg）：
4. 身高（m）:
5. 婚姻状况：
6. 居住方式：
7. 您是否患有以下基础疾病（可多选）：
8. 目前是否规律服用上述基础疾病相关药物：
9. 吸烟史：
10. 饮酒史：
下面为工具性日常生活能力IADL（每题分值：2=无需帮助，可独立完成；1=需要帮助；0=完全不能自己做），完成该表后由填表人计算分值。
11. 您能做饭吗？
12. 您能自己完成家务或勤杂工作吗？
13. 您能自己服药吗？
14. 您能自己独立走一段距离吗？
15. 您能独立去购物吗？
16. 您能自己理财吗？
17. 您能独立拨打电话吗？
18. 您能自己洗衣服吗？
19. IADL总分：（填空，填完上述表后，由填表者录入）
指导语：请评估完成下面每件事对您而言难易程度。每题选项分值： 1 = 非常困难；2 = 困难；3 = 容易；4 = 非常容易
20. 当您生病时，您能理解医生或药师给您的用药说明吗?
21. 您能读懂药品附带的说明书吗？
22. 您能清晰地告诉医生，您想了解的问题吗？
23. 当需要时，您能从医生那里获取建议吗？
24. 您能判断哪些日常行为会影响您的健康吗？
25. 您能理解关于健康风险因素的信息吗?
26. 您能评估健康信息的可靠性和准确性吗？
27. 您能判断哪些健康信息来源是可信的吗?
28. 您能理解媒体报道中的健康建议并判断是否可信吗？
29. 您能在日常生活中遵循健康生活方式的建议吗？
30. 您能利用健康信息来改善自己的健康状况吗?
31. 您能找到改善健康的信息吗？
指导语：下面描述和您健康自我管理相关的情况，请根据您实际情况选择。 计分：1 = 完全不符合；2 = 不太符合；3 = 一般；4 = 比较符合；5 = 完全符合
32. 我会主动关注与自身健康相关的信息：
33. 我会主动采取维护自己的健康：
34. 我能够尝试多种方式来管理我的健康：
35. 我会根据自身情况调整健康管理方式：
36. 当健康方案效果不好时，我会尝试新的办法：
37. 我相信自己有能力管理好自身健康：
38. 遇到健康难题时，我不会轻易放弃：
39. 我会主动和家人沟通我的健康问题：
40. 我愿意为维护健康付出时间和精力：
41. 我会定期监测自己的身体状态：
42. 我会坚持按医嘱服药或进行健康干预：
43. 我会合理安排饮食促进健康：
44. 我坚持规律运动锻炼：
45. 我会主动寻找资源解决健康问题：
46. 我能平衡日常活动与健康管理：
47. 我能调节情绪，减少负面情绪对健康的影响：
48. 我会主动学习健康相关的知识：
49. 我会定期评估自己的健康状态：
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