强迫症完整问卷

您好!以下问题是为了帮助了解您当前的身心健康状况而开展的调查。请仔细阅读每一个题目根据自己的实际情况认真填写,每个题目没有对错之分,注意不乱选或漏项。我们会对所获信息严格保密,请放心作答,感谢配合!
您的姓名
您的性别
您的生源来源
您的民族
您的出生年月
您的宗教信仰,若无请填写“无”
您的受教育程度
请选择
您的婚姻状况
您的职业
首次发病年龄/时间
确诊年龄/时间
开始治疗年龄/时间
您的治疗情况
如果您选择药物治疗,请填写药物名称及剂量
如果您选择其他治疗,请写出具体治疗方法
累计治疗时间
您的治疗效果
有无复发
19. 若有复发,请填写___次
有无复燃
21. 若有复燃,请填写___次
目前除强迫症外是否患有其他精神疾病,请填写疾病名称及病程,若没有请填写“无”
目前是否自行使用非医生建议的药物
如果自行用药,请写出药物名称
请您描述以前患过何种疾病,包括躯体疾病、心理疾病或精神疾病
既往疾病的结局,可填写痊愈、未愈或其他情况
您是否有过自杀的想法
您是否有过自杀的具体计划
您是否采取过自杀行动
如果采取过自杀行动,请填写发生时间
近一年内是否发生过对您来说重要的事情
是否存在误工误学情况
上述事件对您的影响程度
您是否住过院
如果住过院,请填写住院次数
如果住过院,请填写住院时间
如果住过院,请填写住院原因
您觉得您的家庭气氛怎么样
您的手机号码
耶鲁-布朗强迫症严重程度量表(Y-BOCS)评定,请您根据实际情况选择

1.“你的时间有多少被强迫性想法占据?”[当强迫观念以短暂、间歇性闯入的形式出现时,可能很难从总小时数的角度评估它们所占据的时间。在这种情况下,先提出第2项问题可能有助于确定对第1项问题最合适的回答。请注意排除沉思和专注,与强迫观念不同,这些状态虽然过度,但具有自我协调性且合乎理性。]。

2.无强迫思维间隔

问:“平均而言,你摆脱强迫性思维的最长连续时间段(或时段)是多久?[只考虑清醒时的时间。你也可以问:]“强迫性思维出现的频率有多高?”

3.对强迫思维的控制程度

问:“你对自己的强迫性想法有多少控制力?你在阻止或忽视这些想法方面有多成功?你能摆脱它们吗?”

4.强迫思维相关痛苦

问:“你的强迫性想法给你带来了多大的痛苦?”[在大多数情况下,痛苦等同于焦虑;然而,患者可能会报告说他们的强迫观念“令人不安”或“令人心烦”,但否认有“焦虑”。只评估似乎由强迫观念引发的痛苦,而非广泛性焦虑或与其他疾病相关的焦虑。]  

5.强迫思维造成的功能干扰

问:“你的强迫性想法对你的社交、学业或工作(角色)功能有多大干扰?”[如果目前没有工作(或上学),请确定如果患者有工作(或在上学),其表现会受到多大影响。]“你是否因为自己的强迫观念而一直避免做任何事情、去任何地方或与任何人相处?”[评估回避对功能的影响。]

6. 强迫行为占用时间

问:“你花多少时间进行强迫行为?”[当主要存在涉及日常生活活动的仪式行为时,可询问:]“由于你的仪式行为,完成日常活动要比大多数人多花多长时间?”[当强迫行为表现为短暂、间歇性的行为时,可能难以用总小时数来评估花费在这些行为上的时间。在这种情况下,可以通过确定这些行为的发生频率来估算时间。要同时考虑强迫行为的发生次数以及一天中有多少时间受到影响。估算频率时,要计算强迫行为的独立发生次数,而不是重复次数。在大多数情况下,强迫行为是可观察到的行为(例如,洗手或拒绝握手),但有些强迫行为是隐蔽的(例如,无声的检查或祈祷);这些心理仪式的评分应与公开的强迫行为相同。“主动回避”(例如,遵循规则的行为,确保与受污染区域保持最小的“安全”距离,或一只手戴手套以保持清洁)与强迫行为类似,可能表现为离散的行为动作,可以用小时数或频率来衡量,因此应在本项中评分。另一方面,“被动回避”可能难以在时间上量化;然而,它与强迫行为的关系以及由此对痛苦和功能造成的影响可以分别在第9项和第10项中衡量。 

7.对强迫行为的对抗努力

问:“你付出了多少努力来抵抗这些强迫行为?”[仅对抵抗所付出的努力进行评分,而非实际控制强迫行为的成功或失败情况。患者抵抗强迫行为的程度与其控制这些行为的能力可能相关,也可能不相关。请注意,此项并非直接衡量强迫行为的严重程度;而是对健康表现的一种评定,即患者为对抗强迫行为所付出的努力。因此,患者越是努力抵抗,其这方面的功能受损程度就越轻。如果强迫行为极其轻微,患者可能觉得没有必要去抵抗。在这种情况下,应给予“0”分。]  

8.对强迫行为的控制程度

问:“你执行强迫行为的冲动有多强烈?”(停顿)“你对这些行为有多少控制力?”

补充说明:与前一项“对抗努力”不同,本项直接评估控制强迫行为的成功与否。

9.阻止强迫行为(或回避)后的痛苦

问:“如果被阻止执行强迫行为,你会有什么感受?会变得多痛苦?”(评估若仪式行为被阻止或突然中断且无安慰时,患者的痛苦程度)

补充提问(针对回避行为):“如果不允许你回避某些事物,你会有什么感受?”

补充说明:与强迫行为类似,回避行为可减轻痛苦;反之,被迫接触回避对象会引发痛苦。大多数情况下,执行强迫行为可减轻焦虑,但在某些情况下,强迫行为本身因费力或苛刻可能成为痛苦来源(如用滚烫的水洗手可能导致疼痛),此时可将强迫行为引发的痛苦或不适纳入本项评分。除上述情况外,本项可间接评估个体对强迫行为或回避行为的依赖程度(依赖其控制痛苦)。

10.强迫行为造成的功能干扰

问:“你的强迫行为对你的社交、学业或工作(角色)功能造成了多大干扰?”(若当前未工作或未上学,需评估假设就业或就学后的功能受影响程度)

补充提问:“你是否因为担心触发强迫行为而避免做某些事、去某些地方或和某些人接触?”(评估回避行为对功能的影响。与强迫行为评估相关的回避示例:任由脏衣服堆积而不开始耗时费力、难以中断的洗衣流程)

三、辅助评估项目(11-14项,不计入总分)

11. 对强迫思维和强迫行为的洞察力

问:“你认为自己的担忧或行为是合理的吗?”“如果你不执行强迫行为,你觉得会发生什么?你是否确信真的会发生不好的事?”

12.你对本次提供信息的整体可靠性如何评价?
13.根据你的自我报告,你对自身整体病情严重程度的评价是什么?
14.自您首次发现强迫症状以来,整体病情的变化情况如何?
OCI-R
1.(过去一个月内)我储存了太多东西以致妨碍了生活。

出现频率:
痛苦程度:
2.(过去一个月内)我检查东西的次数超过了正常的次数。

出现频率:
痛苦程度:
3.(过去一个月内)我不断地检查门窗、抽屉等等。

出现频率:
痛苦程度:
4.(过去一个月内)我关上煤气、水龙头和灯后要不断地检查它们是否关上了。

出现频率:
痛苦程度:
5.(过去一个月内)我收集那些用不着的东西。

出现频率:
痛苦程度:
6.(过去一个月内)如果物品没有摆放在恰当的位置我就感到不安。

出现频率:
痛苦程度:
7.(过去一个月内)当我做事的时候我就忍不住的去数数。

出现频率:
痛苦程度:
8.(过去一个月内)如果我知道某件物品被陌生人或某个人碰过,我发现自己就很难再去碰那个东西。

出现频率:
痛苦程度:
9.(过去一个月内)我必须把东西按照特定的顺序摆放。

出现频率:
痛苦程度:
10.(过去一个月内)我感觉自己必须不断地重复某些数字。

出现频率:
痛苦程度:
11.(过去一个月内)我感觉要控制我自己的想法很困难。

出现频率:
痛苦程度:
12.(过去一个月内)那些进入我的大脑、且与我的意志相违背的不愉快想法让我感到不安。

出现频率:
痛苦程度:
13.(过去一个月内)我经常出现不好的想法,而且我很难摆脱它们。

出现频率:
痛苦程度:
14.(过去一个月内)我不愿意扔掉东西,因为我怕以后会用到它们。

出现频率:
痛苦程度:
15.(过去一个月内)如果别人改变了我摆放东西的位置我就会感到不安。

出现频率:
痛苦程度:
16.(过去一个月内)有时我会因为觉得被污染了而必须彻底地清洗自己。

出现频率:
痛苦程度:
17.(过去一个月内)我感觉世界上存在代表着美好的和邪恶的数字。

出现频率:
痛苦程度:
18.(过去一个月内)我洗手的次数和时间超过必要的次数和时间。

出现频率:
痛苦程度:
OBQ
1. 我常认为我周围的事物是不安全的。
2.如果我对某事物没有绝对的把握,那么我必然会犯错。
3.根据我自己的标准,事物应该是完美的。
4.为了成为一个有价值的人,我做每一件事情都必须是完美的。
5.我必须不放过任何机会去防止坏事发生。
6.即使不太可能的伤害,我也应该尽力不惜一切代价去防止它。
7.对于我来说,有坏的欲望和实际做出来一样糟糕。
8.如果遇见到危险而没有采取行动,那么任何结果都应该怪我。
9.如果我不能把事情做到完美,那么我就不应该去做它。
10.任何时候我都要尽力去完成我的工作。
11.对我来说,考虑到所有可能的结果是必要的。
12.即使是微小的错误,也意味着这项工作没有做完。
13.如果我对我的亲人有攻击的想法或冲动,那么意味着我背地里想伤害他(她)们。
14.我必须对我做的事情有十足的把握。
14.我必须对我做的事情有十足的把握。
15.在日常生活中,不能预防意外的发生就和蓄意伤害一样糟糕。
16.避免严重问题(如疾病或意外事故)需要我时刻保持警惕。
17.对我来说,没有防止伤害和造成伤害同样糟糕。
18.如果我犯了一个错误,我应该感到难过。
19.我得确认我的行为不会给他人带来不好的影响。
20.对我来说,事物不完美就是不好的。
21.有污秽念头就意味着我是一个糟糕的人。
22.如果我不格外小心的话,我比别人更容易犯错。
23.为了感到安全,我不得不尽可能为任何可能出错的事做准备。
24.我不应该有怪异或令人反感的想法。
25.对我来说,犯了一个错误就和不能成功一样糟糕。
26. 每件事情,即使是小事,都必须是明确的。
27.有亵渎神灵的念头跟做了冒犯神灵的事情一样,罪恶深重。
28.我应该能够摆脱我心中那些不必要的想法。
29.与他人相比,我更容易对自己或别人造成伤害。
30.如果有不好的想法意味着我是一个怪异的或不正常的人。
31.对于那些对我来说很重要的事情,我必须做的最好。
32.如果有一种不必要的有关性的想法或想象就意味着我真的想做这些事。
33.如果我的行为会对潜在的不幸造成哪怕是很小的影响,那我也要对结果负责。
34.即使我已经非常小心了,但还是常常认为不好的事情会发生。
35.一旦出现了闯入性的想法,这意味着我失去了自我控制的能力。
36.只有我非常谨慎、小心,不好的事情才不会发生。
37. 我必须一直专注于一件事情,直到它全部做对了为止。
38.如果有暴力的想法,那么意味着我会失去自控能力并变得很暴力。
39. 在我看来,未能防治灾难和造成灾难一样糟糕。
40.如果我不能完美地完成工作,人们就不会尊重我。
41.我在日常生活中充满了风险。
42.有坏的想法跟做坏事在道德上没什么不同。
43.不管我怎么努力,事情总还是不完美。
44.如果我不能控制自己的想法,我将会受到惩罚。
TAFS
1. 想到对朋友做出极其批评的评论,几乎与实际说出来一样不可接受。
2. 如果我想到亲戚/朋友失业,这会增加他们失业的风险。
3. 产生亵渎的想法对我来说几乎与实施亵渎行为一样有罪。
4. 想到对他人咒骂,对我来说几乎与实际咒骂一样不可接受。
5. 如果我想到亲戚/朋友发生车祸,这会增加他们发生车祸的风险。
6. 当我对他人有恶意想法时,这几乎与实施恶意行为一样糟糕。
7. 如果我想到亲戚/朋友在跌倒中受伤,这会增加他们跌倒受伤的风险。
8. 产生暴力想法对我来说几乎与实施暴力行为一样不可接受。
9. 如果我想到亲戚/朋友生病,这会增加他们生病的风险。
10. 当我想到在教堂里做出淫秽的言论或手势时,这几乎与实际做出这些行为一样有罪。
11. 如果我希望某人受到伤害,这几乎与实际伤害他们一样糟糕。
12. 如果我想到自己在跌倒中受伤,这会增加我跌倒受伤的风险。
13. 当我对朋友产生不友善的想法时,这几乎与实施不友善的行为一样不忠。
14. 如果我想到自己发生车祸,这会增加我发生车祸的风险。
15. 如果我想到对他人做出淫秽的手势,这几乎与实际做出这些行为一样糟糕。
16. 如果我想到自己生病,这会增加我生病的风险。
17. 如果我产生嫉妒的想法,这几乎与发表嫉妒的言论一样。
18. 想到在个人关系中作弊,对我来说几乎与实际作弊一样不道德。
19. 在教堂里产生淫秽的想法对我来说是不可接受的。
维度性强迫量表(DOCS)
说明:请您根据过去一个月的实际情况选择最符合您的选项
1.过去一个月,你每天花费多少时间思考污染相关问题,以及因污染担忧而进行清洗或清洁行为?
2.为避免产生污染担忧或不得不花费时间清洗、清洁、淋浴,你在多大程度上回避相关场景?
3.若你产生了污染相关想法,但无法通过清洗、清洁、淋浴(或其他去污染方式)消除污染感,你会感到多大程度的痛苦或焦虑?
4.污染担忧以及过度清洗、淋浴、清洁或回避行为,对你的日常流程(工作、学习、自我照顾、社交生活)造成了多大程度的干扰?
5.当你尝试忽视污染相关想法,并克制洗手、淋浴、清洁等去污染行为时,难度有多大?
6.过去一个月,你每天花费多少时间思考伤害或灾难的可能性,以及通过检查或寻求安慰来确认此类事情未发生/不会发生?
7.为避免不得不检查危险或担忧可能的伤害/灾难,你在多大程度上回避相关场景?
8.当你思考伤害或灾难的可能性,或无法检查/获得相关安慰时,你会感到多大程度的痛苦或焦虑?
9.伤害/灾难相关想法以及过度检查、寻求安慰行为,对你的日常流程(工作、学习、自我照顾、社交生活)造成了多大程度的干扰?
10.当你尝试忽视可能的伤害/灾难相关想法,并克制检查或寻求安慰行为时,难度有多大?
11.过去一个月,你每天花费多少时间被不想要的不愉快想法困扰,以及通过行为或心理活动应对这些想法?
12.为回避触发不想要的不愉快想法的场景、场所、物体或其他线索(如数字、他人),你在多大程度上采取回避行为?
13.当不想要的不愉快想法不受控制地出现时,你会感到多大程度的痛苦或焦虑?
14.不想要的不愉快想法以及回避/应对这些想法的努力,对你的日常流程(工作、学习、自我照顾、社交生活)造成了多大程度的干扰?
15.当你尝试忽视不想要的不愉快想法,并克制通过行为或心理活动应对它们时,难度有多大?
16.过去一个月,你每天花费多少时间被对称性、秩序或平衡相关的不想要的想法困扰,以及通过行为追求对称性、秩序或平衡?
17.为回避与“不够对称”或“不够恰到好处”相关的感受,你在多大程度上回避相关场景、场所或物体?
18.当你产生“不够恰到好处”的感受时,你会感到多大程度的痛苦或焦虑?
19.“不够恰到好处”的感受以及为实现秩序、让事情“恰到好处”所做的努力,对你的日常流程(工作、学习、自我照顾、社交生活)造成了多大程度的干扰?
20.当你尝试忽视缺乏对称性和秩序的想法,并克制整理物品、重复行为的冲动时,难度有多大?
思维压抑问卷(WBSI),请您根据实际情况选择每个表述的符合程度,1代表非常不同意,2代表不同意,3代表中立,4代表同意,5代表非常同意。
1.有些事情我宁愿不去想。
2.有时候我会好奇自己为什么会有那样的想法。
3.我有一些无法停止的想法。
4.有些浮现在脑海中的画面,我无法抹去。
5.我的思绪常常回到同一个想法上。
6.我希望自己能不要再去想某些事情。
7.有时候我的脑子转得太快,我希望能停下来。
8.我总是试图把问题抛诸脑后。
9.有些想法总是突然闯进我的脑海。
10.有时候我会让自己保持忙碌,只是为了不让想法侵入我的思绪。
11.有些事情我试着不去想。
12.有时我真希望我能什么都不想。
13.我经常做一些事情来分散自己对思绪的注意力。
14.有些想法我会试图避免去想。
15.我有很多想法不会告诉任何人。
GAD-7焦虑自测量表
说明:在过去的两周里,你生活中以下症状出现的频率有多少?
1. 感觉紧张、焦虑或不安
2. 无法停止或控制担忧
3. 对各种事情担心太多
4. 难以放松
5. 坐立不安,以至于很难安静地坐下来
6. 变得容易生气或急躁
7. 感觉害怕,好像有可怕的事情要发生一样
PHQ-9

说明:在过去的两周里,你生活中以下症状出现的频率有多少?

1. 做任何事都觉得沉闷或者根本不想做任何事
2. 感到情绪低落、抑郁或绝望
3. 难于入睡;半夜会醒,或相反,睡觉时间过多
4. 觉得疲倦或沒有活力
5. 胃口极差或饮食过量
6. 不喜欢自己──觉得自己做得不好、对自己失望或有负家人期望
7. 难于集中精神做事,例如看报纸或看电视
8. 其它人反映你行动或说话迟缓;或者相反,你比平常活动更多──坐立不安、停不下来
9. 想到自己最好去死或者自残
FMPS(多维完美主义量表)
多维完美主义量表(FMPS)评分标准:1=非常不同意,2=不同意,3=中立,4=同意,5=非常同意。请根据您的实际情况选择最符合的选项。
1.如果我在工作/学业上失败了,那我就是一个失败的人。
2.我犯错时应该感到沮丧。
3.如果有人在工作/学业上比我做得好,那我就觉得自己把整个任务都搞砸了。
4.即使是部分失败,也和彻底失败一样糟糕。
5.我讨厌在任何事情上不是最优秀的。
6.如果我犯错,人们可能会看轻我。
7.如果我做得不如别人好,就意味着我是一个较差的人。
8.如果我不能一直表现出色,人们就不会尊重我。
9.我犯的错误越少,人们就会越喜欢我。
10.如果我不为自己设定最高标准,我很可能会成为一个二流的人。
11.对我来说,在我做的每一件事上都完全胜任是很重要的。
12.我设定的目标比大多数人高。
13.我非常擅长集中精力去实现一个目标。
14.我有极高的目标。
15.其他人似乎对自己的标准比我低。
16.我对日常任务的表现期望比大多数人高。
17.我的父母为我设定了很高的标准。
18.我的父母希望我在所有事情上都是最好的。
19.在我的家庭里,只有出色的表现才足够好。
20.我的父母一直期望我表现优秀。
21.我的父母对我未来的期望总是比我自己的高。
22.小时候,我因为做事不够完美而受到惩罚。
23.我的父母从不试图理解我的错误。
24.我从来没有觉得自己能达到父母的期望。
25.我从来没有觉得自己能达到父母的标准。
26.即使我非常认真地做某件事,我也常常觉得它不太对。
27.我通常会对自己做的简单日常事情产生怀疑。
28.我往往会因为反复做事情而耽误工作。
29.我需要花很长时间才能把一件事“做好”。
30.条理性对我来说非常重要。
31.我是一个整洁的人。
32.我努力成为一个有条理的人。
33.我努力成为一个整洁的人。
34.整洁对我来说非常重要。
35.我是一个有条理的人。
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