入院时护士是否向您介绍入院须知，包括医院病区环境、各项安全注意事项（禁用电器、财物保管、安全通道、禁烟等）和医院规章制度（探视陪护、作息等）。
2．护士对您的病情及饮食、休息、锻炼、注意事项等疾病相关健康知识是否进行详细介绍？
3．护士是否向您详细介绍了所用药物（包括口服、注射和外用）的名称、作用及相关注意事项？
4．当您的生活无法完全自理或仅能部分自理需要帮助时，护士是否协助妥善处理个人卫生？
5．护士进行各项护理操作时，是否进行查对，并向您介绍相关的注意事项？
6．护士进行各项护理操作及治疗时，是否会保护您的隐私？
7．在您需要进行各项检查前，护士是否向您介绍相关注意事项？
8．因病情危重需要外出检查时，是否有医护人员陪同？
9．住院期间，护士是否认真聆听您的陈述，对提出的问题解答是否满意？
10．出院时，护士是否向您进行健康宣教并告知注意事项？
11．您满意的护士：
12．您的宝贵意见或建议：
13．您所住院的科室：