有关老年人健康调查问卷

您好！我们是某高校护理学院的学生，正在进行一项关于老年人健康状况的研究。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，严格保密，请您放心填写。问卷大约需要5分钟完成，答案没有对错之分，请根据您的实际情况如实填写即可。感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 性别：
2. 年龄：____ 周岁
3. 民族：____ 族
4. 居住地：
5.  婚姻状况：
6.  受教育程度：
7. 目前居住情况：
8. 主要经济来源（可多选）：
9. 人均月收入：
10.  医保类型：
11. 目前患慢性疾病的数量：
12.  目前每天服用的药物种类数：
二、健康状况评估 
接下来，请您根据自己的实际情况，回答以下5个方面的问题。每个问题请选择最符合您今天身体状况的一项，在对应选项上打√
13.
行动能力
14. 自我照顾（如洗澡、穿衣）
15. 日常活动（如工作、学习、家务、休闲）
16. 疼痛或不适
17. 焦虑或抑郁
三、健康自评（EQ-VAS）
18. 如果满分100分代表您能想象到的最好健康状态，0分代表最差的健康状态，您觉得今天的健康状况可以打多少分?(0~100)
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