肺炎患儿照顾者问卷调查打印版
尊敬的患儿照顾者：
您好！
非常感谢您在百忙之中抽空填写本问卷！本问卷旨在了解呼吸道感染性疾病患儿照顾者的疾病感知现状及其相关影响因素。本调查仅用于本次科学研究，对于各项题目的回答无所谓对错，也不会对您和患儿的诊疗造成任何影响。调查内容严格保密，不会泄露您及患儿的个人信息。请您认真阅读说明，根据您的真实实际情况选出相应选项或填写相应内容。如果填写过程中有疑问，可与研究者（__15365750578______）联系，感谢您的配合与支持！
1. 您与患儿的关系是
母亲
父亲
祖父母/外祖父母
其他亲属
2. 您的性别
男
女
3. 您的年龄
请选择
4. 您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
5. 您的文化程度
请选择
6. 您的职业是
机关/事业单位工作人员
企业职工
个体经营者
农民
退休
无业/待业
其他
7. 您的家庭居住地是
城市
农村
8. 您的家庭人均月收入是
请选择
9. 孩子是否有医保
是
否
10. 您日常是否同时承担工作和照顾患儿的任务
是，同时承担
否，仅专注照顾患儿
否，仅专注工作
11. 患儿性别
男
女
12. 患儿年龄
请选择
13. 这是您第几个孩子
第一个
第二个
第三个及以上
14. 本次患病病程（本次发病持续天数）
≤3天
4～7天
8～14天
＞14天
15. 本次就医方式
门诊治疗
住院治疗
16. 家中共同照顾孩子人数
1人
2人
≥3人
17. 照顾者既往照顾肺炎患儿经验
无经验
少量经验
较多经验
18. 照顾者获取疾病知识主要途径
医生护士告知
网络短视频/公众号
家人朋友经验
科普书籍/学校宣教
暂无
19. 照顾者对本次患儿病情担忧程度
完全不担忧
轻度担忧
中度担忧
重度担忧
20. 照顾过程自觉心理压力
无压力
轻度压力
中度压力
重度压力
21. 家庭照护支持程度
几乎无支持
较少支持
一般
充分支持
22. 患儿的疾病对您生活的影响有多大?
毫无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
严重影响我的生活
23. 您认为孩子的疾病将持续多长时间？
很短时间
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
永远
24. 您感觉您能在多大程度上控制住孩子的疾病?
绝对不能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极大的控制力
25. 您认为孩子接收的治疗（药丸等）能在多大程度上对疾病有所帮助?
毫无帮助
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极其有帮助
26. 孩子经受疾病引起的症状的程度有多大?
毫无症状
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
许多严重的症状
27. 您有多关切您孩子的疾病?
毫不关切
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极其关切
28. 您感觉您在多大程度上了解孩子的疾病
毫不了解
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
很清楚的了解
29. 疾病在多大程度上影响您的情绪?（比如它是否让你生气、害怕、沮丧或忧郁）
毫无情绪上的影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
情绪上极其受影响
30. 请按照次序列出三个最重要的因素，您相信这三个因素导致了您的疾病。对我来说最重要的病因是（例：免疫力低下；受凉； 换季；交叉感染等）：
31. 您是否认为，您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求?
A.从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
32. 您是否认为，由于护理病人会使自己时间不够?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
33. 您是否认为，在照料病人和努力做好家务及工作之间，您会感到有压力?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
34. 您是否认为，因病人的行为而感到为难?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
35. 您是否认为，有病人在您的身边而感到烦恼?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
36. 您是否认为，您的病人已经影响到了您和您的家人与朋友间的关系?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
37. 您是否认为，对未来感到担心?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
38. 您是否认为，病人依赖于您?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
39. 当病人在您身边时，您感到紧张吗?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
40. 您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
41. 您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
42. 您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
43. 您有没有由于病人在家，放弃请朋友来家的想法?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
44. 您是否认为，病人只期盼您的照顾，您好像是他/她唯一可依赖的人?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
45. 您是否认为，除外您的花费，您没有余钱用于护理病人?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
46. 您是否认为，您有可能花更多的时间护理病人?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
47. 您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不可能了?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
48. 您是否希望，能把病人留给别人来照顾?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
49. 您对病人有不知如何是好的情形吗?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
50. 您认为应该为病人做更多的事情是吗?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
51. 您认为在护理病人上您能做得更好吗?
A. 从不（0分）
B. 很少（1分）
C. 有时（2分）
D. 经常（3分）
E. 总是（4分）
52. 综合看来，您怎样评价自己在护理上的负担?
A. 无（0分）
B. 轻（1分）
C. 中（2分）
D. 重（3分）
E. 极重（4分）
53. 通过工作学习或一些其他活动解脱
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
54. 与人交谈，倾诉内心烦恼
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
55. 改变自己的想法，重新发现生活中什么重要
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
56. 尽量看到事物好的一面
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
57. 不把问题看得太严重
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
58. 坚持自己的立场，为自己想得到的斗争
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
59. 找出几种不同的解决问题的方法
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
60. 向亲戚朋友或同学寻求建议
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
61. 改变原来的一些做法或自己的一些问题
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
62. 借鉴他人处理类似困难情景的办法
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
63. 寻求业余爱好，积极参加文体活动
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
64. 尽量克制日己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
65. 试图休息或休假，智时把问题（烦恼）揭开
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
66. 通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
67. 认为时间会改空现状，唯-要做的便是等待
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
68. 依靠别人解决问题
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
69. 接受现实，因为没有其它办法
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
70. 试图忘记整个事情
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
71. 幻想可能会发生某种奇迹改变现状
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
72. 自己安慰自己
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
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