中职学生家庭情况调查问卷
同学们！为全面了解学生的家庭情况和身体状况，便于学校开展家校联系、资助帮扶、校园健康安全管理及日常关照等工作，特开展本次家庭情况调查。
我们郑重承诺:您填写的所有信息仅用于学校内部学生档案建立和日常管理，严格保密，不会对外泄露。请根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
1. 学生姓名:
2. 性别:
男
女
3. 与学生共同居住的家庭成员有哪些?（可多选）
父亲
母亲
兄弟姐妹
（外）祖父母
其他（请注明:）
4. 学生家庭属于以下哪种类型?（如实填写）
双亲完整家庭
单亲家庭（随父亲生活）
单亲家庭（随母亲生活）
留守家庭（父母双方外出务工，学生留守）
隔代抚养（由（外）祖父母抚养）
父母双方或有一方重病、残疾
父母离异且无人照管
其他
5、家庭和睦情况（如实填写）
亲子关系及家庭和睦
亲子关系恶劣
6、你的性格属于如下哪类？（如实填写）
活泼可爱型
烦恼忧愁型
性格行为偏激
孤僻，不喜欢与人交流
对生活充满自信
对生活没有希望
偶尔有自残行为
其他种类（可以自己描述）
7. 学生目前总体健康状况如何?（如实填写）
健康良好（平时极少生病）
良好（偶有感冒等小病）
一般（经常生病，体质较弱）
体弱多病（有慢性疾病，需长期关注）
8. 学生是否有以下既往病史或慢性病?（可多选）（如实填写）
无
哮喘
心脏病
癫痫
糖尿病
贫血
抑郁症
其他（请注明:）
9. 学生是否有食物或药物过敏史?（如实填写）
无
有（请注明过敏原:）
10.目前是否长期服药?（如实填写）
否
是（请注明药名或治疗疾病种类:）
11. 学生是否有以下需要学校注意的体质或运动禁忌?（可多选）（如实填写）
无
心脏不适
哮喘
癫痫
术后康复期
其他（请注明:）
12. 学生是否有视力、听力或其他器官功能问题?
无
有（请注明:）
13、周末或假期个人娱乐方式。
在家陪父母
常与校外社会人员联系，经常出入酒吧等娱乐场所、夜不归宿
常年寄宿在亲戚家，且亲情淡薄
偶尔与校外社会人员联系，偶尔出入酒吧等娱乐场所、夜不归宿
父母在外务工，一个人自由娱乐。
父母在外务工，陪爷爷奶奶（或外公外婆）。
自己一人家里，但监护人经常不在家
校外租住且无监护人陪伴
其他情况
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