首爱个性化需求登记
SHOWAI
盐城妇保院技术支持单位
温馨提示：请配合进行首爱产后调理院的个性化需求登记卡，您勾选的全部习惯与偏好，我们将提前同步客房保洁、厨房、护理、产康团队，入住直接按您的习惯安排专属服务。
1. 宝妈姓名：_________
联系电话：_________
预产期：____________
预计入住时间：_________
签约房型：_________平
入住天数：____________天
2. 陪护餐需求
不需要
需要
3. 陪护家属
无
1位
2位及以上
4. 您选择我们月子中心最看重哪几项（可多选）
宝宝专业护理
定制月子餐
安静修养环境
产后修复项目
会所环境
性价比
5. 您最担心、介意的事情（可多选）
房间噪音
医护人员频繁更换
餐食不合口味
访客太多
其它:________________________
6. 宝妈｜饮食 & 身体情况
食物过敏(可多选)
海鲜
鸡蛋
牛奶
坚果
芒果
小麦
无过敏
其他过敏____________________
7. 严格忌口食材（不吃、完全不能上桌）
香菜
葱姜蒜
牛羊肉
公鸡
韭菜
生冷
甜食
其它忌口____________________
8. 口味偏好
清淡
偏咸
喜甜食
其他________________________
9. 孕期身体情况
妊娠期糖尿病
高血压
贫血
甲减/甲亢
均正常
其他________________________
10. 预计分娩方式
顺产
剖宫产
暂时不确定
11. 睡眠习惯【重点】
睡眠浅、怕吵
入睡困难
怕强光
睡眠正常
其他:________________________
12. 产后护理意向（可多选）
中药洗头
中药泡脚
艾灸
伤口特殊护理
暂无需求
13. 产康意向项目（可多选）
骨盆修复
腹直肌修复
肩颈放松
盆底肌修护
暂时先不考虑
14. 新生儿｜宝宝护理偏好
家族过敏体质（可多选）
奶粉过敏
尿不湿过敏
护肤品过敏
湿疹体质
无
其他:________________________
15. 意向喂养方式
纯母乳
混合喂养
纯奶粉
16. 宝宝重点关注
每日黄疸检测
游泳抚触
儿科定期上门查房
无特殊关注点
17. 房间保洁｜打扫卫生时间偏好（新增）
房间保洁打扫，优先选择哪个时间段（单选）
上午9:00-10:00
上午10:00-11:00
下午14:00-15:00
下午15:00-16:00
18. 保洁避开时段：_____点~______点
（不要上门打扫，宝妈休息）
19. 保洁额外要求
□打扫轻动作、尽量小声 □先敲门确认有人再进房 □无特殊要求
打扫轻动作、尽量小声
先敲门确认有人再进房
无特殊要求
20. 查房时间偏好【护士长 / 医生查房】（新增）
护士长日常查房，您偏好时间段（单选）
__________
09:00-10:00
10:00-11:00
14:30-15:30
其他时间:____________________
21. ⚠️固定不要上门查房时段：
____点~____点（宝妈午休/睡觉请勿打扰）
22. 查房要求
进房间前必须敲门
尽量简短沟通，不打扰休息
无特殊要求
23. 服务 & 探视规则
护理老师偏好
安静少打扰型
善于沟通讲解育儿知识
尽量固定专属护理人员
无特殊偏好
24. 亲友探视
探视人数少
探视较多
访客必须提前预约
不希望亲友随意抱宝宝
25. 房间硬件 & 备品偏好
房间温度:
怕冷，温度偏高
怕热，温度偏低
正常即可
26. 气味敏感
反感香蕉，鲜花
无特殊要求
27. 光线
需要强遮光
正常采光
28. 床品
高枕
低枕
薄被子
厚被子
29. 设备需求
空气净化器
加湿器
电视投屏
不需要
30. 洗护备品
使用会所提供备品
全部自带洗护用品
31. 补充备注栏
产后特殊风俗、其他个性化需求、特殊提醒：
___________________________________________________________
32. 客户负责人：孙 秀 平
日期: ____________
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