3‑6年级儿童基础信息情况、需求、心理健康调查表

亲爱的小朋友！这是一份简单的小问卷，只用选择选项就可以啦。答案没有对错，根据自己真实情况选择即可，所有内容会保密，用于帮助大家获得更多温暖帮助。标注【多选】可多选，其余为单选。心理健康量表请根据你最近一个月真实情况作答。
一、基本情况
1. 姓名
2.  性别
3.  出生年月【提示：例：2014年05月】​
4. 年龄（周岁）
5. 学校
6. 年级
7.  父亲姓名
8.  父亲联系电话
9.  母亲姓名
10.  母亲联系电话
11. 家庭地址
二、我的生活与陪伴情况
12. 平时爸爸妈妈在身边陪伴我的时间多吗？【单选题】
13. 平时放学回家，有人辅导我写作业吗？【单选题】
14. 你在家的时候喜欢干什么？【单选题】
15.  平时在家里，我一般会是什么感觉？【单选题】
16. 最近一次和爸爸妈妈出门游玩（公园、短途旅行）是什么时候？【单选题】
三、我的学习、心情与交友情况
17.  我平时的学习感受【单选题】
18. 我平时上课、写作业的时候会觉得难吗？【单选题】
19. 你觉得你每天的生活过得开心吗？【单选题】
20. 我在学校有可以一起玩的好朋友吗？【单选题】
21. 我有没有自己喜欢做的事情？（比如画画、打球、做手工、看漫画、跳舞）【单选题】
22. 有别的同学欺负（比如：推我、打我、取笑我)【单选题】
23. 学校里发生的事跟爸爸或妈妈说吗？【单选题】
24. 身体有没有感觉不舒服，比如：头痛或者肚子痛或者其他地方不舒服？【单选题】
25. 睡眠不太好（比如：入睡困难，早醒，半夜经常醒来，晚上睡了白天还想睡）【单选题】
四、我目前的困难与我想要的帮助
26. 我目前遇到的困难有哪些？
27. 其他
28. 我目前遇到的困难有哪些？
29. 其他
30.
小学生心理健康测评量表（3-6年级）
作答说明：请根据你最近一个月真实情况选择，1=从不，2=偶尔，3=经常，4=总是【矩阵量表题，行是题目，列选项：从不、偶尔、经常、总是】
31. 上课难以集中注意力，容易走神​
32. 写作业拖拉磨蹭，态度敷衍​
33. 害怕考试，抵触、逃避学习​
34. 经常心情低落，莫名难过想哭​
35. 脾气急躁，容易发火、冲动​
36. 觉得很多同学都不喜欢自己，自己样样不如别人​
37. 不想找同学玩或者聊天​
38. 依赖性强，遇到事情没有主见​
39. 和同学相处不融洽，容易发生矛盾​
40. 当出现实在无法忍受的一些事情的时候，会出现伤害自己的想法或行为。​
41. 纪律意识差，不遵守校规班纪​
42. 上课坐不住，好动、小动作多​
43. 存在说谎、偷拿物品等不良行为​
44. 沉迷手机、电子产品，无法自控
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