安宁疗护志愿者服务记录台账
1.本表为服务队内部服务台账，
不计入志愿山东官方时长
，官方时长以志愿山东签到签退为准。
2.每次服务结束当日填写，一人单次填报一份，台账资料由服务队存档。。
3.新志愿者前 4 次服务，个人感受项需认真填写，不少于 50 字，作为安宁疗护培训证明发放的参考依据。
1. 志愿者姓名
2. 志愿者联系电话
3. 本次服务日期
4. 服务起止时间（示例：08:30-11:00）
5. 本次实际服务时长
0.5 小时及以内
0.5～1 小时
1～1.5 小时
1.5～2 小时
2 小时以上
6. 本次服务地点
淄博市中心医院安宁疗护病房
社区安宁服务站点
线上陪伴服务
其他
7. 本次服务形式
个案陪伴服务
团体主题活动服务
8. 本次服务对象
住院安宁患者
患者家属
医务人员
活动参与者（生命教育 / 人文沙龙等）
9. 本次具体服务内容（可多选）
患者静默陪护、卧床陪伴
倾听陪伴、情绪慰藉、谈心疏导
患者家属情绪支持与陪伴
医务人员支持、减压陪伴、人文关怀
病房人文关怀（读文、轻声陪伴、音乐舒缓）
生命教育、主题活动协助执行
现场秩序维护、物资整理、后勤辅助
个案跟进沟通、服务复盘对接
其他服务内容
10. 本次服务后个人身心情绪状态
情绪平稳，身心状态良好
略有触动，可自行调节恢复
情绪疲惫，内心感触较深
11. 本次服务个人感受与收获（👉提示：写下您个人的触动、思考、收获或反思（主观体验），不需要重复描述服务过程。
新志愿者前 4 次服务需详细认真填写，不少于 50 字，作为培训证明发放参考材料。）
12. 服务全程严守伦理与保密原则，无私自拍照、录像，不泄露服务对象隐私，本次填报信息真实。
本人已阅读并确认承诺
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