老年人社会参与调查问卷完整版

        本研究仅用于科研课题分析，您的所有信息都将会被严格保密，不会用于其他用途。您可以自愿选择是否参与答题，并有权随时退出本研究。
        如您已知晓并同意，请选择“开始作答”开始答题；若不同意，请直接关闭问卷即可。感谢您的理解与配合。
一、一般资料情况

请根据您的实际情况填写相关内容或打“√”

1. 您的性别：
2. 您的年龄：___岁
3. 您的身高：___cm
您的体重：___kg
4. 您的民族
请选择
5. 您的文化程度：
6. 您的职业：
7. 您的居住地
8. 您的婚姻状况：
9. 您是否独居（一个人生活）
10. 您的家庭人均月收入：
二、衰弱量表FRAIL
11. 请根据您的实际情况在相应的空格内打“√”
  • 是
  • 否
1.请问您过去1个月大部分时间是否感到疲乏或所有时间都感到疲劳？
2.请问您不用辅助工具或他人帮助独立上下10级台阶是否感觉困难？
3.请问您不用辅助工具或他人帮助走完100m是否感觉困难？
4.请问您是否存在高血压、糖尿病、急性心肌疾病、脑卒中、心绞痛、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺部疾病、肾脏疾病、恶性肿瘤等疾病中的5种以上疾病？
5.请问您是否最近1年或更短时间内体重下降超过自身体重的5%或≥4.5Kg?
三、社会参与量表
12. 以下是文体类活动相关项目，请根据您参与的实际情况在相应的表格内打“√”
  • 每天
  • 经常
  • 有时
  • 偶尔
  • 从不
打麻将
棋牌类
戏友听戏
戏曲表演
唱歌跳舞
外出旅游
知识讲座
拳剑类
球类
保健操
散步、器械
书法绘画
聚会（聊天逛街）
其他
13. 以下是志愿类活动相关项目，请您根据您参与的实际情况在相应的表格内打“√”
  • 经常
  • 有时
  • 偶尔
  • 从不
捐款捐物
专长知识助人
体育赛事等活动志愿者
维护社区环境
14. 以下是政治类活动相关项目，请您根据您参与的实际情况在相应的表格内打“√”
  • 经常
  • 有时
  • 偶尔
  • 从不
居委会评议活动
协助社区开展工作
政策知识学习宣传或讨论
社区公共事务决策

四、日常生活自我效能感量表

15.

请根据您的实际情况在相应的表格内打“√”

  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 比较符合
  • 完全符合
1.我能享受与家人和朋友的交谈
2.我能享受与家人和朋友共度的时光
3.我觉得自己的生活很好
4.我每天感到生活充实
5.遇到紧急情况时，我有可以依靠的人
6.我每周至少外出一次
7.我每天按时服药
8.我能把重要的事情坚持做完
9.我能做自己想做的事
10.我会想办法避免因健忘而把事情搞砸
11.我能帮助他人
12.我能为自己做决定
13.我能够买日常用品
14.我能去银行或邮局取钱
15.我能通过电话与人沟通
16.我能准备简单的饭菜
17.我能根据季节和场合选择衣服
18.情绪低落时，我能让自己振作起来
19.即使失败，我也能保持积极心态
20.我能做自己喜欢的事并享受乐趣
21.我精力充沛，感觉良好
22.我能记住别人的姓名和长相
23.我能被他人信任

五、社会支持评定量表

16. 以下询问感受到的社会支持程度，请您根据您的实际情况在相应的选项上打“√”
  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
1.在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
2.我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5.当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
6.我的朋友们能真正地帮助我
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10.在我的生活中有某些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
11.我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
12.我能与朋友们讨论自己的难题

六、生活质量评定量表（SF-12）

请您根据您自己的实际情况，在符合您情况的数字下面画 " √ "

17.

总体来说，您认为您现在的健康状况是

18. 以下各项是您日常生活中可能进行的活动。以您目前的健康状况，您在进行这些活动时，有没有受到限制？如果有，程度如何？
  • 有很大限制
  • 有一点限制
  • 没有任何限制
1.中等强度的活动，例如搬桌子、打扫或清洁地板，打保龄球，或打太极拳？
2.是否影响您步行上楼？
19.

以下问题是关于您身体健康状况和日常活动的关系：

  • 会
  • 不会
1.在过去四个星期里，您会否因为身体健康的原因，在日常生活或工作中感到力不从心？
2.在过去四个星期里的工作或日常活动中，您会否因为身体健康的原因而令您的工作或活动受到限制？
3.在过去四个星期里，您会否因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或日常活动中感到力不从心？
4.在过去四个星期的工作或日常活动中，您会否因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或者焦虑）而令您的工作或活动受到限制？
20. 在过去四个星期里，您身体上的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大影响？
以下问题是有关您在过去四个星期里自我感觉及其他的情况。针对每一个问题，请选择一个最接近您感觉的答案
21. 在过去四个星期里，您有多少时间感到心平气和？
22. 在过去四个星期里，您有多少时间感到精力充足？
23. 在过去四个星期里，您有多少时间觉得心情不好、闷闷不乐或沮丧？
24. 在过去四个星期里，有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍您的社交活动（比如探亲、访友等）？

七、抑郁自评量表（SDS）

25. 请您根据您最近一周的实际情况，在符合您情况的数字下面画 " √ "。选项分别表示——没有或很少有：过去一周内，出现这类情况的日子不超过1天；有时有：过去一周内，有1～2天有过这类情况；大部分时间有：过去一周内，3～4天有过这类情况；绝大部分时间有：过去一周内，有5～7天有过这类情况
  • 没有或很少有
  • 有时有
  • 大部分时间有
  • 绝大部分时间有
1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉
2.我觉得一天之中早晨最好
3.我一阵阵地哭出来或觉得想哭
4.我晚上睡眠不好
5.我的胃口跟以前一样
6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
7.我发觉我的体重在下降
8.我有便秘的苦恼
9.我心跳比平时快
10.我无缘无故的感到疲乏
11.我的头脑跟平常一样清楚
12.我觉得经常做的事情并没有困难
13.我感到不安，心情难以平静
14.我对将来抱有希望
15.我比平常容易生气激动
16.我觉得做什么决定很容易
17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我
18.我的生活过得很有意思
19.我认为如果我死了别人会生活得好些
20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣

八、简易智能精神状态检查（MMSE）

定向力
26. 现在是什么日期？
年份
季节
月份
几号
星期几
27. 我们现在是在哪里？
省份
城市
区县或乡镇
什么地点
第几层楼
记忆力
28.

现在我会说三样东西的名称，说完之后，请您重复一次。请记住它们，因为几分钟后，我会让您说出来给我听。 [苹果] [报纸] [火车]

现在请您说出这三样东西给我听。（每样东西一秒钟，一个一分，以第一次的表现进行打分；然后重复物件，直至三样全部都记住，至多重复6次）
注意力和计算力
29.

请您用100减7，然后再减7，一路减下去，直至我叫你停止。（减五次后便停）

（口头表达困难者，可手写代替，但要求每写出一个答案，测试者须将其遮掩起来不能让受试者看到。）

30. 现在我读几个字给您听，请您倒转讲出来。 [祝出入平安]
回忆力
31. 我之前让您记住的三样东西是什么？
命名
32. 请您说出这是什么东西？
复述
33. 请你跟我讲这句话 “非如果，还有，或但是”
3级指令
34. 给您一张纸，请按我说的做，现在开始：“用你的右手（若右手不能，可用左手代替）拿起这张纸，将它对折，并放在地上。”
阅读
35. 请您看看这句话，并且按上面的意思去做： “闭上你的眼睛”。
书写
36. 请您写一个完整的句子
临摹
37. 这里有一幅图，请您照着它一模一样地画出来
九、日常生活能力量表
38. 请您基于个人当前客观情况以及实际感知，在题项右方最契合的位置打“√”
  • 完全能够做
  • 有些困难
  • 需要帮助
  • 完全没法做
1.吃饭
2.走路
3.穿衣
4.刷牙
5.洗澡
6.上厕所
7.乘坐公共汽车
8.做饭菜
9.做家务
10.吃药
11.购物
12.洗衣
13.打电话
14.处理自己的钱财
更多问卷 复制此问卷