老年人防跌倒措施执行满意度调查
尊敬的老年朋友，您好！我们正在开展一项关于老年人防跌倒措施执行情况的调查，旨在了解您在日常生活中对防跌倒措施的实际执行情况，以便为您提供更好的健康服务。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况放心作答。感谢您的支持与配合！
1. 您的性别是
男
女
2. 您的年龄段是
请选择
3. 您目前的居住情况是
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
养老机构居住
4. 过去一年内，您是否有过跌倒的经历
没有跌倒过
跌倒过1次
跌倒过2次
跌倒过3次及以上
5. 您了解以下哪些防跌倒措施
保持地面干燥防滑
安装扶手或抓杆
穿着防滑鞋
使用辅助行走工具
改善照明条件
进行平衡能力锻炼
服用维生素D或钙片
定期检查视力
调整家具布局
其他
6. 请根据您的实际执行情况，对以下防跌倒措施的执行频率进行评价
从不执行
偶尔执行
有时执行
经常执行
总是执行
保持地面干燥防滑
穿着防滑鞋
使用辅助行走工具
进行平衡能力锻炼
定期检查视力
7. 请对以下防跌倒措施的执行效果进行评价
效果很差
效果较差
效果一般
效果较好
效果很好
安装扶手或抓杆
改善照明条件
调整家具布局
服用维生素D或钙片
8. 您认为哪些因素会影响您执行防跌倒措施
身体条件限制
经济条件限制
缺乏相关知识
家人支持不足
居住环境限制
觉得没有必要
忘记执行
其他
9. 您对目前所采取的防跌倒措施整体效果的满意程度
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
10. 您向身边老年朋友推荐执行防跌倒措施的可能性有多大
不可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极有可能
11. 您对社区或医疗机构提供的防跌倒指导服务的满意度评分
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
12. 请您谈谈在执行防跌倒措施过程中遇到的主要困难，以及对改进防跌倒服务的建议
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