（家长填写）2026国庆假期学生返校前调查

请各位家长如实填写调查表，以便学校后续跟踪学生心理健康教育，谢谢！

年级

高一高二高三

班级

01班02班03班04班05班06班07班08班09班10班11班12班13班14班15班16班

学生姓名

1. 假期孩子的总体情绪状态是否良好

良好正常较差非常差

2.对于即将返校的事情，孩子怎么看？

很想返校正常有点抵触返校强烈抵触返校

3.假期亲子关系是否良好

良好正常稍差非常差

4.假期是否发现孩子有自我伤害的言论和行为？

是否

5.过去一年里，您跟孩子冲突的频率？

极少冲突每月≤1次每周≥1 次每周≥3 次

6.与孩子发生争吵时，激烈程度较高的水平达到

比较平静程度一般比较激烈非常激烈

7.（可多选）与孩子冲突，主要由（）引起？

很少冲突学习手机其他

8.第一次与孩子冲突，从什么时候开始

很少冲突，印象不深从小学开始从初中开始从高中开始

9.孩子遇到困难是否会求助家长

会不会

10.总体而言，我对我们目前亲子关系感到

非常不满意不太满意一般比较满意非常满意

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