不良生活习惯自检表121项

1. 您的职业：____________

工作环境：____________
目前身体状况（就您自述）：____________

您目前最想解决的症状是：____________

2. 饮食

经常不吃早饭8 点后吃晚餐 / 吃夜宵吃饭速度快，狼吞虎咽常在外面就餐 / 吃外卖常吃高油 / 高盐 / 重口味菜爱吃甜食 / 含糖饮料爱吃烧烤 / 油炸类食物喜欢吃零食 / 膨化零食膳食不均衡，挑食喜喝冰水 / 冷饮偏爱汤泡饭 / 吃烫食经常吃冷冻 / 预制菜食品喝酒 / 酗酒喜欢喝浓茶 / 大量喝咖啡爱吃反季节水果、反季节菜喜欢吃精加工食品不爱喝水，喝水少不按时吃饭 / 暴饮暴食常吃速食食品、罐头食品喜欢高糖水果暴饮暴食，暴饮暴食后催吐

3. 睡觉

晚上 11 点后睡，9 点后起总睡眠时长＜7 小时午睡超过 3045 分钟熬夜 / 开夜睡懒觉睡前玩手机睡前把脑袋蒙进被子睡睡觉把窗户全部关死枕头过高（超过 5 厘米）蒙头睡觉

4. 运动

第 5 点起，不运动久坐（超过 8 小时伏案工作）每天没过一万步长时间站立工作体力劳动过度很少拉伸不做体育运动或运动过度运动后立刻冲冷水澡食物过饱立刻运动

5. 开窗

喜欢关窗户（密闭环境）住房 20㎡内不常开窗户房间灰尘多不打扫长期不晒被子长期不开窗户 / 空气混浊长期紧闭门窗睡觉家用空调不清洗使用香水 / 喷香除臭剂房间堆放大量杂物

开窗 / 户外接触

开窗户少 / 开空调睡觉很少晒太阳长期在空调房内原地办公空调 26 度以下或者 26 度以上早上床上洗头晚上 11 点后洗头洗澡冷水洗头 / 洗头冬天不吹干洗头后不吹干睡觉运动完立刻吹冷风冷水洗脚不擦干冰水直接敷于身上下雨天淋雨不换干衣服下河下水（有潜在感染风险）喜欢吹直吹风扇 / 空调夏季贪凉，白天少穿衣服出汗后立刻吹空调骑电动车吹冷风开车长时间吹冷风，不通风常吃冰饮，冰水果食物

7. 生活

低头玩手机时间超过 2 小时枕头不合适，躺床上玩手机经常躺着看手机看书长时间低头刷短视频作息颠倒昼夜不分住家周边环境差噪音大住家阴暗潮湿频繁看电脑手机躺着看手机睡觉枕头过高长期低头用电脑长期侧躺玩手机长期跷二郎腿

8. 情绪

生活重复乏味（情感）经常发脾气发火压力大 / 精神紧张焦虑 / 抑郁 / 内心心事重遇事总往坏处想经常委屈压抑自己父母吵架，家庭内部有沟通矛盾没有孩子（50 岁 / 狭义）孩子有逆反不清楚怎么处理自己生气说话急躁不讲道理莫名不开心 / 心里压抑自我怀疑 / 做事缺乏安全感生气 / 情绪发泄伤害自己伤心 / 闷在心里 / 憋住委屈焦虑 / 胡思乱想 / 担心恐慌害怕与人打交道，性格内向从小被打骂 / 冷漠 / 被否定胆小自卑胆小怕事，长期情绪放不开胡思乱想无规划生活，做事潦草敷衍生活压力过大无生活动力性子暴脾气大遇到挫折容易崩溃总喜欢责怪自己过度委屈讨好别人不愿意与人交流

9. 有无过敏史

无有

10. 药物过敏

无有

11. 食物过敏

无有

12. 是否做过手术

否是（什么手术）：

13. 既往史

高血压冠心病心梗脑梗其它

14. 服用药物

降压药降糖药心脑血管损伤药精神类药中药保健品

疾病 = 坏习惯 + 时间；

健康 = 好习惯 + 时间；

养成一个好习惯可以抵消一些坏习惯

（注：本表为简单参考，如身体出现任何不适，请尽快咨询医生，妥善保养，调理身体）

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