社区居家养老模式下老年人健康管理现状调查问卷
1. 您的性别：
A. 男
B. 女
2. 您的年龄：
A. 60—69岁
B. 70—79岁
C. 80岁及以上
3. 您的文化程度：
A. 未上过学
B. 小学
C. 初中
D. 高中/中专
E. 大专及以上
4. 您的居住情况：
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女/孙辈同住
D. 其他（请注明： ）
5. 您目前的主要经济来源：
A. 养老金/退休金
B. 子女赡养
C. 政府救助
D. 其他（请注明：）
6. 您的医保类型：
A. 城镇职工医保
B. 城乡居民医保
C. 无医保
D. 其他（请注明：）
7. 您是否经医生明确诊断患有以下慢性疾病？（可多选，如无请选A）
A. 无
B. 高血压
C. 糖尿病
D. 心脑血管疾病
E. 骨关节疾病
F. 其他慢性病（请注明：）
8. 如果您患有慢性病，您是否能按时按量服药？
A. 能按时按量服药
B. 偶尔漏服
C. 经常漏服或自行调整
D. 不服药
E. 不适用（未患慢性病）
9. 过去一年，您是否参加过社区卫生服务中心提供的免费健康体检？
A. 参加过1次及以上
B. 参加过，但不是每年
C. 从未参加过
10. 您去社区卫生服务中心就诊或咨询的频率是：
A. 每月至少1次
B. 每季度1次
C. 每半年1次
D. 每年1次或更少
E. 从未去过
11. 您是否按医生要求定期复查？
A. 按医生要求定期复查
B. 偶尔复查
C. 从不复查
D. 不适用
12. 您平时是否进行规律运动？
A. 每天运动
B. 每周3—5次
C. 每周1—2次
D. 偶尔运动
E. 从不运动
13. 您每天的平均睡眠时间大约是：
A. 少于5小时
B. 5—6小时
C. 6—7小时
D. 7—8小时
E. 8小时以上
14. 您平时的饮食是否规律？
A. 很规律，三餐定时
B. 基本规律
C. 不太规律
D. 很不规律
15. 您是否知晓社区/居家养老相关的健康管理服务？
A. 完全不知道
B. 听说过但不了解
C. 基本了解
D. 非常了解
16. 您知道社区提供以下哪些健康管理服务？（可多选）
A. 免费健康体检
B. 慢性病随访（如血压/血糖监测）
C. 健康知识讲座/宣传活动
D. 上门护理服务（如换药、压疮护理）
E. 用药指导服务
F. 康复训练指导
G. 心理健康咨询/疏导
H. 都不知道
17. 您通过哪些渠道了解健康管理服务信息？（可多选）
A. 社区/街道通知
B. 社区医生告知
C. 子女/家人告知
D. 邻居/朋友告知
E. 电视/广播
F. 微信群/短视频等网络渠道
G. 其他（请注明：）
18. 近1年内，您是否接受过至少1项社区健康管理服务？
A. 是
B. 否（若选“否”，请跳至第20题）
19. 近1年内，您接受过以下哪些健康管理服务？（可多选）
A. 免费健康体检
B. 慢性病随访（如血压/血糖监测）
C. 健康知识讲座/宣传活动
D. 上门护理服务（如换药、压疮护理）
E. 用药指导服务
F. 康复训练指导
G. 心理健康咨询/疏导
H. 其他（请注明：）
20. 如果您近1年内未接受过社区健康管理服务，主要原因是什么？（可多选）
A. 不知道有这些服务
B. 距离太远，出行不便
C. 身体不便，无法前往
D. 无家属陪同
E. 服务时间与自身安排冲突
F. 对服务内容不信任
G. 对医护人员技术水平不信任
H. 不知道如何申请
I. 费用过高
J. 认为自己身体好，不需要
K. 其他（请注明：）
21. 五、健康管理服务满意度评价
填表说明：
请您根据实际体验，对以下各项进行评价。若您未接受过该项服务，请选择“不适用”。
22. 您对社区健康管理服务以下方面的满意程度如何？
非常不满意 不满意 一般 满意 非常满意
1. 服务获取的便捷性 □ □ □ □ □ □
2. 服务时间安排的合理性 □ □ □ □ □ □
3. 医护人员的服务态度与专业性 □ □ □ □ □ □
4. 服务内容的实用性 □ □ □ □ □ □
5. 服务结果反馈的及时性 □ □ □ □ □ □
6. 服务费用的合理性 □ □ □ □ □ □
7. 服务整体效果 □ □ □ □ □ □
23. 您对目前社区健康管理服务的总体满意度：
A. 非常不满意
B. 不满意
C. 一般
D. 满意
E. 非常满意
24. 您认为目前社区健康管理服务存在的主要问题是什么？（可多选）
A. 服务项目少，不能满足需求
B. 医护人员不足，服务不及时
C. 服务形式单一，缺乏个性化
D. 宣传不到位，知晓率低
E. 上门服务覆盖范围有限
F. 服务质量参差不齐
G. 缺乏后续跟踪管理
H. 其他（请注明：）
25. 您在居家养老过程中，遇到的主要健康管理困难是什么？
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