旬阳中学学生基本情况信息采集表（全校学生）

尊敬的家长、亲爱的同学： 为全面掌握在校学生基本情况，做好精准关爱、资助帮扶和安全防护工作，特开展本次信息采集。请学生本人与家长共同、如实填写。如填写错误，请重新填写，我们将以最后一次填写结果为准。所有信息仅用于学校内部管理，我们将严格保密。 
【第一部分 学生基本信息】请如实填写学生身份信息，用于学籍核对与信息归档。
1. 学生姓名（请填写与身份证、户口本一致的学籍姓名）
2. 性别（请选择学生本人性别）
3. 出生年月（请以身份证登记为准）
4. 年级（请选择本学年实际就读年级）
5. 班级（请选择学生当前所在班级，每个年级共20个班）
请选择
6. 学生家庭抚养结构（请对照上方定义选择；如同时符合多项，以主要抚养人的实际情况为准）
7. 父母婚姻状况（选填；各选项含义见括号内说明，如不便说明请选最后一项）
8. 父亲（或法定男性监护人）姓名（选填；单亲且由母亲抚养时可不填）
9. 父亲受教育程度
10. 父亲联系电话
11. 母亲（或法定女性监护人）姓名（选填；单亲且由父亲抚养时可不填）
12. 母亲受教育程度
13. 母亲联系电话（选填；请填 11 位手机号）
14. 其他监护人姓名（选填；如父母长期在外地，由祖父母、其他亲属或他人代为抚养/监护请填写；孤儿或无其他监护人可留空）
15. 其他监护人联系电话
【特殊群体与关爱需求】如学生属于以下关爱群体，请如实勾选，学校将据此提供资助、心理关怀、安全管理等对应帮扶。
16. 学生属于以下哪些关爱群体？（可多选）
17. 如为残疾儿童，请选择残疾类别（非残疾学生请选择“不涉及”）
18. 特殊情况补充说明（请根据上方“关爱群体”题勾选类型如实填写；可参照以下模板修改后提交：①残疾—类别、等级、残疾人证号、对学习生活的影响；②留守—父母务工去向、监护人与联系方式；③家庭困难—原因、已享受的资助政策；④孤儿/事实无人抚养—认定情况与监护安排；⑤按实际情况填写）
【上学方式与住宿情况】
19. 学生上下学主要采用哪些方式？（可多选）
20. 骑行主要使用哪种工具？（仅在上一题选择“骑行”时作答）
21. 住宿情况
22. 宿舍号及床号
23. 租住地址（请详细表述街道/小区、楼栋、单元、门牌号）
24. 房东姓名
25. 房东电话
【健康与体质情况】请如实填报，用于体育课与集体活动的安全保护。以下每一项都需作答；凡选择“是”或“不能”的，请在下方“健康与体质情况详细说明”题中逐项说明。
26. 健康状况排查（请对每一项逐行选择“是”或“否”）
  • 是
  • 否
既往重大病史（心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、哮喘、肝病、血液系统疾病、残疾等）
家族遗传病史（高血压、糖尿病、冠心病、精神分裂等）
既往严重外伤史并留有后遗症（骨折、脑震荡、烧伤等）
过敏史（药物、食物、花粉等）
心理异常（抑郁、多疑、焦虑、自残、自闭等）
其他影响正常学习生活的先天畸形或疾病
既往有手术史
27. 体育与运动能力（请逐行选择“能”或“不能”）
  • 能
  • 不能
能否正常参加体育课、体能锻炼课程
能否参加竞技类剧烈体育运动（运动会、球类赛事等）
28. 健康与体质情况详细说明（凡上面选择“是”或“不能”的项目，请逐项写明：病症名称、发现时间、目前状况、用药或治疗情况、对运动的限制建议；无则填“无”）
【补充说明与填报确认】
29. 其他需要学校特别关注的情况（可多选）
30. 其他需要学校特别关注的情况说明
31. 当前就读状态
32. 请假条起始日期
33. 请假条截止日期
34. 请长假情况说明
35. 本次填报人是谁？
36. 填报人联系电话（请填 11 位手机号）
37. 信息确认（请确认以上所填信息真实、完整）
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