社区高血压共病老年人孤独感调查问卷

1.性别

男女

2. 2.年龄________周岁

3.文化程度

未上过学小学初中高中或中专大专及以上

4.婚姻状况

已婚且配偶健在未婚丧偶离异或分居

5.目前居住方式

与配偶共同居住与子女或其他亲属共同居住与配偶及子女共同居住独居养老机构居住其他：

6.个人月收入

＜2000元2000～3999元4000～5999元≥6000元不清楚或不愿回答

7.医疗费用的主要支付方式

城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险商业医疗保险公费医疗完全自费其他：

8.您被确诊患有高血压的时间

＜5年5～9年10～19年≥20年不清楚

9.根据医务人员最近一次评估，您近3个月的血压控制情况

基本控制在目标范围内偶尔超过目标范围经常超过目标范围未监测或不清楚

10.除高血压外，您还被医疗机构明确诊断患有哪些慢性疾病？（可多选）

糖尿病冠心病心力衰竭心律失常脑卒中或其他脑血管疾病血脂异常慢性肾脏疾病慢性呼吸系统疾病骨关节疾病恶性肿瘤其他慢性疾病：

11.您目前是否按照医嘱规律服用降压药物

每日按医嘱规律服用大多数时间能够按医嘱服用经常漏服或自行改变用药未服用降压药物

12.过去一年内，您因高血压或其他慢性疾病住院的次数

0次1次2次及以上

13.您认为自己目前的健康状况

很好较好一般较差很差

14.您目前的日常生活自理情况

完全能够自理基本能够自理，少数活动需要他人帮助部分自理，多项活动需要他人帮助大部分或完全依赖他人照顾

15.您目前的吸烟情况

从不吸烟以前吸烟，现已戒烟目前仍吸烟

16.您目前的饮酒情况

从不饮酒以前饮酒，现已戒酒偶尔饮酒（每周不足1次）经常饮酒（每周1次及以上）

17.您平时参加体育锻炼的情况

几乎不锻炼每周1～2次每周3～4次每周5次及以上

18.您平时参加社区活动或集体活动的情况

从不参加偶尔参加（每月不足1次）有时参加（每月1～3次）经常参加（每周1次及以上）

19.您与子女、亲属或朋友联系的频率，包括见面、电话、微信等

每天联系每周联系数次每周联系1次每月联系1～3次每月不足1次基本不联系

1.您常感到缺少伙伴吗？

从无很少有时经常

2.您常感到没人可以信赖吗？

从无很少有时经常

3.您常感到被人冷落吗？

从无很少有时经常

4.您常感到与他人疏远吗？

从无很少有时经常

5.您常因为孤单而感到不开心吗？

从无很少有时经常

6.您常感到周围都是人，但却没人关心您吗？

从无很少有时经常

更多问卷复制此问卷