社区老年人心理健康与社会支持调查问卷
尊敬的老年朋友：您好！我们是山东第一医科大学护理学院科研团队。本次调查为匿名科研调研，所有信息严格保密。问卷题目精简，大约 8‑10 分钟完成。看不清字可以由调查员读题代为填写，感谢您的配合！
第一部分 基本信息
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60-69岁
70-79岁
≥80岁
3. 您的居住方式
与配偶同住
与子女同住
独居
其他
4. 您的婚姻状况
未婚
已婚（配偶健在）
离异
丧偶
5. 您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专及以上
6. 您个人每月可支配收入
无个人收入
1000元及以下
1001-2500
2501-4000
4001元以上
7. 您的子女数量
无
1个
2个
3个
4个及以上
8. 您是否患有慢性疾病
无
有
9. 若患有慢性病，请选择（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节病
呼吸系统疾病
其他
第二部分
10. （一）请根据最近一周真实感受作答
你对生活基本上满意吗？
是
否
11. 你是否已经放弃了很多以往的活动与爱好？
是
否
12. 你是否觉得生活空虚？
是
否
13. 你是否常常感到烦闷？
是
否
14. 你大部分时间感到快乐吗？
是
否
15. 你是否害怕会有不幸的事落到你头上？
是
否
16. 你是否常常感到无助？
是
否
17. 你是否宁愿留在家里，而不愿外出做些新鲜事？
是
否
18. 你是否觉得像现在这样活着毫无意义？
是
否
19. 你是否觉得自己处境毫无希望？
是
否
20. （二）过去两周，被以下问题困扰的频率
完全没有
几天
一半以上日子
几乎每天
感到紧张、焦虑或烦躁
不能停止或控制担忧
21. （三）请根据您平时状态选择
从不
很少
有时
一直
我常感到缺少陪伴
没有人可以寻求帮助
我是一个愿意交朋友的人
我感到被冷落
我感到和其他人疏远了
当我需要的时候，我能找到人陪伴我
我因为很少与人来往而感到难过
身边有人陪，但没人关心我
第三部分 社会支持情况
22. 您有多少关系密切，可以得到支持帮助的朋友？
一个也没有
1‑2个
3‑5个
6个及以上
23. 近一年，您的居住情况
远离家人独居
住处经常变动，常和陌生人居住
和朋友同事住
和家人同住
24. 此题选A
A.
B.
C.
25. 您与邻居
互不关心，只是点头之交
遇到困难稍微关心
部分邻居关心我
多数邻居关心我
26. 您与同事
互不关心，只是点头之交
遇到困难稍微关心
部分同事关心我
多数同事关心我
27. 配偶带给您的支持照顾
无
极少
一般
全力支持
28. 父母带给您的支持照顾
无
极少
一般
全力支持
29. 儿女带给您的支持照顾
无
极少
一般
全力支持
30. 兄弟姐妹带给您的支持照顾
无
极少
一般
全力支持
31. 其他家庭成员带给您的支持照顾
无
极少
一般
全力支持
32. 遇到急难，得到经济/实际帮助来源
无任何来源
配偶
家人亲戚
朋友同事
单位/社区公益
33. 遇到急难，得到安慰关心的来源
无任何来源
配偶
家人亲戚
朋友同事
单位/社区公益
34. 遇到烦恼时倾诉方式
从不倾诉
只向1‑2位亲密的人倾诉
如果朋友主动询问您会说出来
主动找人诉说烦恼
35. 遇到烦恼时求助方式
只靠自己
很少求助别人
有时请求帮助
经常向亲友社区求助
36. 社区/老年社团活动参与情况
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动积极参与
问卷到此结束！感谢您的填写！
关闭
更多问卷
复制此问卷