老年人就医陪诊需求调查问卷（就诊人问卷）新版

1. 您的性别:

男女

2. 您的年龄:

60岁以下60~69岁70~79岁80岁以上

3. 您平时可以熟练使用手机挂号、缴费等就医操作吗?

完全不会会一点点，操作很困难基本可以独立完成完全熟练

4. 您的子女能够经常过来照料您吗?

可以经常照料偶尔过来很少过来几乎无法过来

5. 近一年，您有没有过独自去医院看病的经历?

从来没有偶尔（1-3次）经常（4次及以上）

6. 如果您独自就医，哪些环节对您来说比较困难?（可多选） [排序题，请在中括号内依次填入数字]

预约挂号寻找科室、诊室操作医院自助机器做各项检查排队缴费取药看懂检查报告听懂、记住医生的医嘱看完病回家路上以上都没有困难

7. 如果看病需要有人协助，您最希望得到谁的帮助?（可多选）

子女配偶亲戚朋友社区工作人员医院志愿者专业陪诊人员不需要别人帮忙

8. 如果社区为老年人提供陪诊协助服务（免费或者低价），您是否愿意使用?

完全不可能偶尔会经常会一定会

9. 如果是收费的陪诊服务，您可以接受吗?

完全不能接受收费可以接受少量低价收费只要服务好，收费多少无所谓

10. 如果让陌生人来协助您看病，您主要会有哪些顾虑?（可多选）

不认识对方，不信任担心个人隐私泄露人身安全没有保障担心服务做得不好不想麻烦别人没有顾虑其他

11. 看病的时候，您最希望陪诊人员帮您做哪些事情?（可多选）

帮忙预约挂号带路找科室诊室陪同做检查帮忙排队缴费、取药帮记录医生交代的注意事项帮忙解读报告看完病护送回家不需要全程陪同，只在关键时候搭把手

12. 您更接受哪种协助方式?

从头到尾全程有人陪着看病不用全程陪同，只在自己搞不定的关键环节帮忙就可以只需要咨询、流程指引，不需要人到现场

13. 关于老人看病找人帮忙这件事，您还有什么想法或者想说的?

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