脂溢性皮炎头皮屏障功能、微生态与生理学指标相关性研究调查问卷

您好！本问卷旨在收集脂溢性皮炎头皮屏障功能、微生态与生理学指标相关性研究的相关信息。请您根据实际情况如实作答，题目没有对错之分。您的所有信息将严格保密，仅用于学术研究。感谢您的参与！
第一部分：基本信息
1. 受试者姓名缩写
2. 所属分组
3. 性别
4. 年龄（岁）
5. 入组日期
第二部分：入组筛查与纳排核查
6. 请对以下纳入标准进行核查
  • 符合
  • 不符合
年龄18-55岁
病例组：临床确诊脂溢性皮炎
对照组：无头皮疾病
近1个月未用抗真菌洗剂或激素或钙调磷酸酶抑制剂或JAK抑制剂
近2周未用去屑洗发水或烫染或深层护发
非妊娠或哺乳
无头癣或瘢痕性脱发
无严重系统性疾病
签署知情同意
7. 纳排结论
第三部分：头皮症状评分与临床表型
8. 头皮屑分级
9. 红斑评分
10. 瘙痒视觉模拟评分
无(0)
极重(10)
11. ITS总分
12. 病程（月）
13. 既往诊断年限
14. 脱发程度（Ludwig或SALT，选填）
第四部分：生理测量记录
15. 请记录头顶活动区生理测量指标
a*值（色度）
红斑指数EI
皮肤血流量（激光多普勒）
头皮表面温度（红外热成像）
16. 请记录枕部对照区生理测量指标
a*值（色度）
红斑指数EI
皮肤血流量（激光多普勒）
头皮表面温度（红外热成像）
17. 请对以下标准化测量条件进行核查
  • 已核查
  • 未核查
室温22-25℃、湿度40-60%
受试者静坐15min
同一部位测3次取均值
探头压力恒定、避免压迫
红外热成像避开环境辐射源、保持同一距离
第五部分：头皮屏障功能检测
18. 请记录头顶活动区屏障功能指标
TEWL经表皮失水（g/h·m²）
SCH角质层含水量（%）
SSL皮脂分泌（μg/cm²）
pH值
19. 请记录枕部对照区屏障功能指标
TEWL经表皮失水（g/h·m²）
SCH角质层含水量（%）
SSL皮脂分泌（μg/cm²）
pH值
20. 仪器型号
第六部分：头皮微生态采样与培养
21. 请记录头皮微生态采样与培养结果
采样部位
采样方法（表面拭子或鳞屑）
采样日期时间
转运条件（是否立即接种）
培养类型（沙堡琼脂或测序）
马拉色菌密度
葡萄球菌比例
其他菌属（如有）
第七部分：毛发镜特征
22. 请记录毛发镜特征（双阅片者）
终端毛密度（根/cm²）阅片者1
终端毛密度（根/cm²）阅片者2
毳毛与终端毛比阅片者1
毳毛与终端毛比阅片者2
黄点征计数阅片者1
黄点征计数阅片者2
感叹号发计数阅片者1
感叹号发计数阅片者2
毛发直径阅片者1
毛发直径阅片者2
23. ICC值（组内相关系数）

取值范围为0–1，通常≥0.75表示一致性良好，<0.40表示一致性较差。

第八部分：量表评分
24. ASFS黏着性鳞屑量表原始分
25. SD临床严重度16分量表
  • 0=无
  • 1=轻度
  • 2=中度
  • 3=重度
红斑面积
鳞屑（ASFS黏着性鳞屑）
瘙痒
26. 请对以下症状进行视觉模拟评分
瘙痒
0
10
头皮油腻感
0
10
刺痛或灼烧感
0
10
27. DLQI皮肤病生活质量指数（过去1周）
  • 0=没有
  • 1=有一点
  • 2=较多
  • 3=很大影响
皮肤让您感到尴尬难堪或自卑
皮肤使您购物做家务等活动困难
皮肤使您选择衣物受限
皮肤影响您的社交外出或娱乐
皮肤让您工作或上学困难
皮肤影响您与伴侣朋友亲属的关系
皮肤造成性问题或困难
皮肤造成运动困难
皮肤妨碍您做工作或家务
皮肤让您感到不安难过或易怒
28. HADS医院焦虑抑郁量表（过去1周，可选）
  • 0=完全没有
  • 1=偶尔
  • 2=经常
  • 3=总是
我感到紧张（紧张不安）
我对以往感兴趣的事情仍有兴趣
我仍感到轻松愉快
我笑得和过去一样多
我无故感到害怕
我感到安适
我像平常一样遇事沉着
我满怀希望地展望未来
我心中充满烦恼
我比过去更容易作出决定
我安然轻松
我仍有自身价值感
我心中感到慌乱
我总体感到快乐
第九部分：既往治疗与洗护史
29. 既往外用药使用情况（名称、频次、时长）
30. 既往系统用药情况
31. 近1个月洗护产品使用情况
32. 月经或PCOS或甲状腺史（女性填写，可不强制抽血）
第十部分：不良事件与方案偏离
33. 不良事件描述及处理措施与转归
34. 方案偏离记录
第十一部分：数据核查与签名
35. 请记录数据核查与签名信息
首次数据录入执行人
首次数据录入日期
二次双人核对执行人
二次双人核对日期
Kappa一致性执行人
Kappa一致性日期
主要研究者审核执行人
主要研究者审核日期
36. 筛查者签名
37. 筛查日期
38. 核对者签名
39. 评分者签名
40. 测量者签名
41. 检测者签名
42. 培养结果复核者签名
43. 研究者签名
44. 研究者签名日期
45. 受试者或自评者签名
46. 受试者或自评者签名日期
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