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1.年龄:
2.民族:
3.婚姻状况:
4.文化程度:
5.乳腺疾病家族史:
6.绝经状态 :
7.吸烟史:
8.生育史:
9.子女个数:
10.居住地:
11.职业:
12.家庭人均月收入:
13.医疗付费方式:
14.最近的医疗服务机构类型:
15.居住地距离确诊医疗机构的距离:
16.发现症状的途径:
17.首发乳房症状:
18.疾病分期:
19.转移情况:
20.治疗方式:
21.患病前乳房自我检查:
22.乳腺癌筛查的参与度:
23延迟的时间:   天
24.就诊延迟的原因:
25. 在阅读医生、护士或药师提供的信息时，您需要帮助吗?
26. 需要帮助时，您能容易地获得他人的帮助吗?
27.在阅读医生、护士或药师提供的信息过程中，如需帮助，您能容易地获得他人的帮助吗?
28.在填写医疗文书时，您需要帮助吗?
29.在医生或护士交流时，您会提供所有信息以便他们更好地帮助您吗?
30.与医生或护士交流时，您会问想知道的问题吗?
31.与医生或护士交流时，您会尽力让他们解释所有您不理解的信息吗?
32.您喜欢把自身健康相关的各种信息弄懂吗?
33.在您患病的特定情境下您会认真思考健康信息对自身的意义吗?
34.您会尽力去判断自身健康相关信息的可信度吗?
35. 您会根据自己获得的信息而质疑医生或护士的建议吗?
36. 在我遇到问题时有些人(领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁。
37. 我能够与有些人(领导、亲戚、同事)共享快乐与忧伤。
38.家庭能够切实具体地给我帮助。
39.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
40. 当我有困难时有些人(领导、亲戚、同事)是安慰我的真正源泉。
41. 我的朋友们能真正的帮助我。
42. 在发生困难时我可以依靠我的朋友们。
43. 我能与自己的家庭谈论我的难题。
44. 我的朋友们能与我分享快乐与忧伤。
45. 在我的生活中有有些人(领导、亲戚、同事)关心着我的感情
46. 我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定。
47. 我能与朋友们讨论自己的难题。
48.您的疾病对您生活的影响有多大
49.您认为您的疾病将持续多长时间
50.您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病
51.您认为您接受的治疗（药丸等）能在多大程度上对疾病有所帮助
52.您经受疾病引起的症状的程度有多大
53.您有多关切您的疾病?
54.您感觉您在多大程度上了解自己的疾病
55.疾病在多大程度上影响您的情绪（比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁）
56. 这个病带来的经济困难影响了我的自我感受
57. 这个病影响了我的工作
58. 这个病带来的经济困难影响了我的人际关系
59. 我的上级或同事因为我的病而歧视我
60. 有些人认为我的工作能力不如从前了
61. 我感觉自己不如以前那样受人尊敬了
62. 因为我的病，我遇到过一些令我尴尬的事情
63. 我感觉别人因担心和我接触（如与我握手或吃我准备的食物）会受到感染
64. 我感觉周围人因为我的病而回避我
65. 我感觉一些亲人因为我的病而排斥我
66. 我觉得别人认为我生这个病应该怪我自己
67. 我不想让周围人知道我有这个病
68. 我担心有人会在没有我的允许下告知他人我的病情
69. 我觉得我需要为自己的病保密
70. 我感觉有些朋友因为我的病而排斥我
71. 我比平常更需要确定别人是否关心我
72. 我比以前更容易感到孤单
73. 因为我的病，在与他人交往中，我感受到了不平等
74. 我觉得自己不是一个健康人了
75. 因为我的病，我感觉自己的能力下降了
76. 我觉得我得病至少有部分该责怪我自己
77. 因为我的病，在我周围的人似乎会不舒服和紧张
78. 因为我的病，我有时候觉得自己很没用
79. 我外表上的变化影响了我与他人的交往
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