留守儿童基本情况与关爱需求调查问卷
亲爱的同学/家长：您好！本问卷旨在了解留守儿童的基本情况、生活学习状况及关爱需求，以便学校和相关部门提供更有针对性的帮助。问卷采用匿名方式，答案没有对错之分，请根据实际情况如实填写。感谢您的参与！
第一部分：基本信息
1. 学生姓名：
2. 学生性别：
男
女
3. 民族：
请选择
4. 出生日期是：
5. 户籍所在地是：
6. 现居住地是：
7. 所在的年级是：
请选择
8. 属于以下哪种留守儿童类型：
隔代抚养（由祖父母或外祖父母照顾）
亲属寄养（由叔伯姑舅等亲戚照顾）
独自生活（自己照顾自己）
学校寄宿
其它
9. 是否为建档立卡户家庭：
是
否
10. 学生目前的寄宿情况是：
住校
走读
有时住校有时走读
11. 学生实际监护人的姓名是：___，与学生的关系是：___，联系电话是：___。
12. 父亲的务工地点是：
13. 母亲的务工地点是：
14. 学生实际监护人的姓名是：___，与您的关系是：___，联系电话是：___。
很好
较好
一般
较差
很差
15. 备注
关闭
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