住院患者体验与满意度调查问卷（2026年9月）
尊敬的女士/先生:您好! 感谢您对我院的信任以及护理工作的支持，为了了解我院护理服务质量，使我们的工作不断改进，更好的为您服务，请您真实表达本次住院期间您的经历及体验，在对应的选项上打“√”。谢谢您的合作，祝您早日康复!
1、住院期间，是否有照顾您的责任护士?住院期间，护士对您是否尊重?
A总是如此
B经常如此
C有时如此
D从未如此
2、入院时，病房护士是否给您介绍过病房里的环境设施(例如火灾是疏通的安全通道的位置,呼叫器的位置和使用的方法等)?住院期间，护士是否仔细倾听您讲话?
A总是如此
B经常如此
C有时如此
D从未如此
3、住院期间，护士是否用您听得懂的方式解释问题?
A总是如此
B经常如此
C有时如此
D从未如此
4、在您按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助?
A总是如此
B经常如此
C有时如此
D从未如此
5、您的病房和卫生间是否清洁无异味?
A总是如此
B经常如此
C有时如此
D从未如此
6、晚上您的病房附近是否安静?
A总是安静
B经常安静
C有时安静，有时比较吵闹
D不安静
7、入院时，病房护士是否给您介绍过病房里的环境设施(例如火灾是疏通的安全通道的位置，呼叫器的位置和使用的方法等)?住院期间，护士是否仔细倾听您讲话?医院内的路标和指示是否明确?
A非常明确
B比较明确
C比较不明确
D非常不明确
E我不知道
8、入院时，病房护士是否给您介绍过病房里的环境设施(例如火灾是疏通的安全通道的位置,呼叫器的位置和使用的方法等)?住院期间，护士是否仔细倾听您讲话?当您需要使用厕所或床上便盆时，通常是谁提供帮助?
A医院的工作人员
B亲友或病友
C花钱请的护工
D我无法得到帮助
E我不需要别人帮助
9、当您出现疼痛难忍的情况，医务人员是否尽力帮助您缓解?
A我没有出现过疼痛和难忍的情况
B总是如此
C经常如此
D有时如此
E从未如此
10、每次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的名称?
A总是如此
B经常如此
C有时如此
D从未如此
11、首次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的功能?
A总是如此
B经常如此
C有时如此
D从未如此
E我不知道
12、首次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的副作用?
A总是如此
B经常如此
C有时如此
D从未如此
E我不知道
13、入院时，病房护士是否给您介绍过病房里的环境设施(例如火灾是疏通的安全通道的位置，呼叫器的位置和使用的方法等)?住院期间，护士是否仔细倾听您讲话?您对医院提供的饭菜是否满意?
A非常满意
B比较满意
C比较不满意
D非常不满意
E我不知道
14、医务人员对待探视亲友，是否尊重?
A非常尊重
B比较尊重
C比较不满意
D非常不满意
E我没有亲友来探视
15、办理入院手续是否复杂?(如果自己不了解，可由家属代为回答)
A非常简单
B比较简单
C比较复杂
D非常复杂
16、办理出院手续是否复杂?(如果自己不了解，可由家属代为回答)
A非常简单
B比较简单
C比较复杂
D非常复杂
17、出院时，是否有医务人员告诉您出院后的注意事项?
A是
B否
18、出院时，您是否清楚之后的健康注意事项?
A完全清楚
B基本清楚
C基本不清楚
D完全不清楚
19、下面哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价?(1代表最差，10代表最好)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
20、出院时，您是否清楚之后的健康注意事项您是否会向亲友推荐这家医院??
A一定会
B可能会
C可能不会
D一定不会
21、您的性别是?
男
女
22、您的年龄是?
A.20岁以下
B.20-29岁
C.30-39岁
D.40-49岁
E.50-59岁
F.60岁以上
23、您的最高学历是?
A初中及以下
B高中或中专
C本科或大专
D研究生
24、您本次住院费用的支付方式是
A个人自付
B新农合
C城镇医疗保险（职工/居民)
D公费医疗
25、您的病案号（选填)
26、您的手机号（选填)
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