感冒·筛查表
📋 填表说明
☕感冒症状2~5天存在病进风险，为避免延误治疗及交叉感染，优先推荐家庭备药+网诊指导服用。
☕若无备药，可选药品 2小时送达服务。
☕配送服务费：家庭备药包邮，急诊药品运费自理。
⚠️重要提醒⚠️
您的填写直接关乎处方精准度，请务必如实填写。
💓温馨提示💓
提交后弹出的领奖、福利等弹窗均为平台广告，请勿点击，直接关闭或退出即可。
1. 您的姓名:
2. 您的性别:
男
女
3. 您的年龄:
4. 您的体重:kg
5. 您的身高:cm
6. 请仔细思考自己以下5个症状,哪一个症状最明显，最严重?只选一个，然后补充说明。
发烧(说明体温)
咳嗽(可兼有发烧)
喉咙痛(可兼有发烧)
头痛及身体疼痛(可兼有发烧)
鼻塞(可兼有发烧)
7. 补充说明
请说明，除了以上最重症状，还有哪些并存症状？
8. 您认为这次感冒原因是什么？
9. 以上感冒症状出现几天了?
10. 评估前是否做过治疗？
如果有，请详细说明治疗名称。
有治疗
无治疗
11. 评估前是否服过药?
1.如果有服药，请详细说明药物名称。
2.服药时间。
有服药
无服药
12. 有症状之后是否会出现虚汗?盗汗?的情况。
如果有，请说明出汗的部位及出汗量。
有汗
无汗
13. 有症状之后是否怕冷?
怕冷
不怕冷
14. 有症状之后是否怕风吹?
怕风吹
不怕风吹
15. 有症状之后是否会口渴?
会比平常喝水量增大吗?
渴(喝水量有增加)
和平时一样
不渴(反而更加不口渴)
16. 有症状之后会咳嗽吗?
咳嗽
不咳嗽
17. 有症状之后会有痰吗?
如果有说明痰色？
无痰
白痰
黄痰
有痰但吐不出(幼儿)
18. 有症状之后白天小便什么颜色?
（注意⚠️是白天的小便颜色，不是晨尿色）
白色
黄色
茶色
19. 有症状之后有鼻涕吗?
如果有，请说明鼻涕的颜色？
无鼻涕
黄鼻涕
白鼻涕
黄白混合鼻涕
20. 有症状之后大便是否异常？（可多选）
已经3天以上没有大便了
只是隔天没有大便
大便每天都有，但排便困难
大便溏稀，并且明显可见大便内有未消化的食物且体温偏低
有症状后同时伴有腹泻、拉稀
正常
21. 女性 ：
感冒后是否正在月经期?
是
否
22. 有症状后会同时伴有恶心想吐吗?
会
不会
23. 有症状后会同时伴有上吐下泻吗?
会
不会
24. 有症状的当下,皮肤是否同时存在化脓地方吗？
如果有，请说明皮肤化脓的位置。
有
无
25. 请选择以下平常就有的身体症状（可多选）
胃部常常不适，常有恶心想吐或胃疼胃胀
很爱喝酒，有酗酒的习惯
咽喉会经常干燥，常常喝水来滋润
小便总是滴滴答答排不干净，排尿没有压力，经常尿道发炎
常常流鼻血(14岁以下儿童除外)
严重的贫血体质(血虚，蹲起目黑，头发干枯)
经常容易流汗，稍有活动流汗更甚
以上均无
26.
请上传生病后的清晰正面照👦
（五官完整露出、光线充足、无遮挡、无美颜滤镜）
选择文件
27.
请上传舌👅 像照
要求： 自然光线，不开美颜，不逆光，微抬头，露鼻尖及下巴，自然伸舌，露出舌根，勿拍面部，确保舌像居中清晰。
选择文件
28. 请重复上传舌👅像
（不同角度）
选择文件
关闭
更多问卷
复制此问卷