老年人身心健康与生活状况调查

尊敬的长辈：您好！我们诚挚地邀请您参加“老年人阈下抑郁现状调查研究”。在您决定是否参与之前，请您仔细阅读以下内容，了解本研究的目的、过程、可能的风险与获益，以及您的权利。如有任何疑问，请随时向研究者提出，我们会为您详细解答。
知情同意书

研究项目：老年人阈下抑郁的症状网络特征与多维影响因素分析研究
研究者：复旦大学护理学院 23级、24级本科生

一、研究目的
    本研究面向60岁及以上的老年人，通过问卷调查，了解阈下抑郁的发生情况，并探讨心理灵活性、躯体活动水平、社会支持等因素与抑郁症状的关系，同时分析以2年为界的不同治疗阶段症状网络特征的差异。研究成果有望为改善老年人的心理健康护理提供参考依据。
二、研究过程
    若您同意参与，需要完成一套问卷调查，内容包括人口学与疾病特征、抑郁症状、躯体活动与睡眠、心理灵活性、社会支持等方面。整套问卷填写大约需要30分钟。本研究仅为问卷调查，不涉及采血、用药、侵入性检查，也不会影响您目前的治疗方案。
三、可能的风险与不适
    填写问卷过程中，若某些问题让您感到情绪低落或不适，您可以随时告知研究者。我们会立即暂停调查，并协助安抚您的情绪，必要时可联系临床医生或心理咨询师为您提供帮助。
四、您的获益
    您不会因参与本研究而获得直接的疗效改善，但您的回答将帮助我们更好地理解老年癌症幸存者的心理状况，为今后优化护理策略提供科学依据，潜在惠及更多患者。
为感谢您的参与，完整填写问卷后，我们将赠送一份小礼品。
五、保密原则
    本研究采用匿名方式，问卷不记录您的姓名、住院号、联系方式等可直接识别身份的信息。纸质问卷将加锁存放，电子数据加密保管，所有资料仅用于本次研究的统计分析，绝不用于商业目的。研究成果发表时，仅呈现群体汇总数据，不涉及任何个人隐私。
六、您的权利
    参与本研究完全自愿，不会对您的日常生活或院内常规诊疗造成任何不良影响。您有权在任何阶段无条件退出研究，且不会因此受到任何不公对待或影响正常治疗。若中途退出，将无法领取答谢礼品。

研究期间，如您有任何问题，欢迎随时联系研究者。
衷心感谢您的关注与支持！期待您的参与！
受访者声明：研究人员已经介绍了本研究的目的、方法和程序。我已经了解了以上内容，同意参加本研究。

参与者签名： ____________
研究者签名： ____________
日期： ______年____月____日
1. 知情同意
阈下抑郁症状筛查与评估
1.流调中心抑郁自评量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D)
2. 请根据过去一星期内您的实际情况或感觉，选择最符合的选项
  • 没有或几乎没有
  • 少有
  • 常有
  • 几乎 一直都有
我因一些小事而烦恼
我不大想吃东西，我的胃口不好
我在做事时无法集中自己的注意力
我感到做任何事都很费力
我的睡眠情况不好
我比平时说话要少
我觉得无法继续我的日常工作
即使家属和朋友帮助我，我仍然无法摆脱心中的苦闷
我感到情绪低沉
我觉得我的生活是失败的
我感到害怕
我感到孤单
我曾哭泣
我感到忧愁
我觉得我和一般人一样好*
我觉得前途是有希望的*
我感到高兴*
我觉得生活得很有意思*
我觉得人们对我不太友好
我觉得人们不喜欢我
3. CES-D量表得分
第一部分：基本信息
4. 您的性别是
5. 您的出生年份是________年
6. 您目前获得的最高学历是
请选择
7. 您目前的婚姻状况是
8. 您目前平均每月的个人总收入（含退休金、补贴等）大约是
9. 您目前确诊的疾病类型是
10. 您首次确诊该疾病的时间
11. 您治疗该疾病的时长是否已达到或超过2年
12. 确诊该疾病时的分期是
13. 您目前患有几种其他慢性疾病（共病数量）
14. 如有共病，请列出具体疾病名称
15. 您目前已接受的治疗包括
第二部分：心理与情绪
2.孤独感量表（University of California Los Angeles Loneliness Scale，UCLA-3）
16. 以下有20个句子，请结合自身实际情况选择最符合的程度
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 一直
你常感到与周围人的关系和谐吗
你常感到缺少伙伴吗
你常感到没人可以信赖吗
你常感到寂寞吗
你常感到属于朋友们中的一员吗
你常感到与周围的人有许多共同点吗
你常感到与任何人都不亲密了吗
你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗
你常感到想要与人来往、结交朋友吗
你常感到与人亲近吗
你常感到被人冷落吗
你常感到你与别人来往毫无意义吗
你常感到没有人很了解你吗
你常感到与别人隔开了吗
你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗
你常感到有人真正了解你吗
你常感到羞怯吗
你常感到人们围着你但并不关心你吗
你常感到有人愿意与你交谈吗
你常感到有人值得你信赖吗
第三部分：身体活动与睡眠
3.老年人身体活动量表中文版(the Chinese Version of the PhysicalActivity Scale for the Elderly ，PASE-C)
17. 在过去7天里，您是否经常坐着从事一些活动，如阅读、看电视或做手工等
18. 您平均一天坐着几小时
19. 在过去7天里，您是否经常到户外走动，如散步、溜狗、购物等
20. 您平均一天走路几小时
21. 在过去7天里，您是否经常从事一些轻度的运动或休闲活动，如做伸展运动、钓鱼、唱歌或演奏乐器等
22. 您平均一天从事以上活动几个小时
23. 在过去7天里，您是否经常从事中度的运动或休闲活动，如健走、太极拳、用一般速度游泳或骑自行车等
24. 您平均一天从事以上活动几个小时
25. 在过去7天里，您是否经常从事激烈的运动或休闲活动，如跑步、爬山、打球、上楼梯、有氧舞蹈、快速游泳或快速骑自行车等
26. 您平均一天从事以上活动几个小时
27. 在过去7天里，您是否经常从事强化肌力或肌耐力的运动，如举重、单杠、伏地挺身、仰卧起坐
28. 您平均一天从事以上活动几个小时
29. 在过去7天里，您是否有做一些轻松的家务，如洗碗、扫地、清扫灰尘
30. 在过去7天里，您是否有做一些粗重的家务，如拖地、擦洗门窗
31. 在过去7天里，您是否有从事以下的活动
  • 没有
  • 有
① 整修居家环境，如：粉刷室内、贴壁纸、水电工
② 整理前后院环境，如：清扫落叶、修剪树枝、户外栽花种草
③ 照顾配偶、孙子或其他家人
32. 在过去7天里，您是否曾做义（志）工或做有领薪水的工作
33. 您一个星期工作________小时
34. 以下哪一个答案比较接近您的工作性质
4.国际体力活动问卷中文版静坐部分(International Physical Activity Questionnaire-Long，IPAQ－L)
35. 关于您处于静坐的时间（包括在工作单位和家中，坐在办公桌前、电脑前，坐着或躺着看电视，拜访朋友和看书等的时间，但不包括坐在车里的时间），请填写以下信息
在过去7天中，您的工作日有________天
在过去7天中，您的休息日有________天
在每个工作日，您处于静坐的时间大约为平均每天________小时________分钟
在每个休息日，您处于静坐的时间大约为平均每天________小时________分钟

5.匹兹堡睡眠质量指数量表（International Physical Activity Questionnaire-Long，PSQI）

36. 近1个月，晚上上床睡觉通常在________点钟
37. 近1个月，从上床到睡着通常需要
38. 近1个月，通常早上________点起床
39. 近1个月，每夜通常实际睡眠________小时
40. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼的频率
  • 无
  • <1次/周
  • 1～2次/周
  • ≥3次/周
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
其它影响睡眠的事情
41. 如有其它影响睡眠的事情，请说明（没有可不填）
42. 近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量
43. 近1个月，您用药物催眠的情况
44. 近1个月，您常感到困倦吗
45. 近1个月，您做事情的精力不足吗
第四部分：心理灵活性与社会支持
6.接受与承诺疗法过程综合评估问卷中文版（Comprehensive assessment of Acceptance and Commitment Therapy processes-Chinese，CompACT-C）
46. 请根据您通常的实际感受和行为，对下列陈述的符合程度进行选择
  • 从未
  • 很少
  • 较少
  • 有时
  • 较多
  • 经常
  • 总是
我努力工作，避免脑海中出现负性情绪或想法*
我试着保持忙碌，不让自己受到想法或情绪的影响*
我告诉自己，我不应该有某些想法*
我会尽力避免那些可能会给我带来痛苦想法或感受的情况*
我可以随心所欲地思考和感受，而不必试图控制或回避它们
我最大的目标之一就是摆脱痛苦的情绪*
我发现自己很难专注于当下发生的事情*
即使在做对我来说重要的事情，我也没有真正地去关注它们*
我似乎在“自动运行”，没有太多意识到我在做什么*
大部分事情我都是匆忙完成，很少真正地关注它们*
我机械地完成工作或任务，而很少关注当时的想法或感受*
即使面临困难，我也会去做那些对我有意义的事情
我的行为符合我的个人价值观
我的价值观在我的行为中得到了真正的体现
即使事情的进展不如预期，我也能够遵从我的长期计划
我可以确定生命中真正重要的事情，并去实现它们
我的行为方式与自己想要的生活一致
对我重要的事情我可以坚持下去

7.社会支持评定量表（SSRS）

47. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友
48. 近一年来您
49. 您的邻居
50. 您的同事
51. 从家庭成员得到的支持和照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
52. 过去在您遇到紧急情况时，曾经得到的经济支持和实际问题的帮助的来源有
53. 过去在您遇到紧急情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有
54. 您遇到烦恼时的倾诉方式
55. 您遇到烦恼时的求助方式
56. 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会）等组织活动，您
第五部分：症状与生活质量
8.中文版安德森症状评估量表（M. D. Anderson Symptom Inventory–Lung Cancer，MDASI-LC）中国修订版（25项）
57.

您的症状有多严重？

我们想知道您在过去24小时中下列症状的严重程度。

您疼痛最严重的程度
0
10
您疲劳（乏力）最严重的程度
0
10
您恶心最严重的程度
0
10
您睡眠不安最严重的程度
0
10
您苦恼最严重的程度
0
10
您气短最严重的程度
0
10
您健忘最严重的程度
0
10
您胃口最差的严重程度
0
10
您嗜睡（昏昏欲睡）最严重的程度
0
10
您口干最严重的程度
0
10
您悲伤感最严重的程度
0
10
您呕吐最严重的程度
0
10
您麻木最严重的程度
0
10
您咳嗽最严重的程度
0
10
您咳痰最严重的程度
0
10
您咯血最严重的程度
0
10
您胸闷最严重的程度
0
10
您便秘最严重的程度
0
10
您体重下降最严重的程度
0
10
58. 请评估在过去24小时中症状干扰您下列活动的严重程度
一般活动
0
10
情绪
0
10
工作（包括家务劳动）
0
10
与他人的关系
0
10
走路
0
10
生活乐趣
0
10
9.FACT-L（第四版）生活质量评分量表（Functional Assessment of Cancer Therapy–Lung，FACT-L，Version 4）
59. 请选择最近7天来最能描述您状况的选项（日常活动）
  • 一点也不
  • 有一点点
  • 有几分
  • 颇有一些
  • 非常多
我缺乏精力
我有呕吐
我不能胜任家庭的日常生活
我有疼痛
我被因治疗引起毒性反应所困扰
通常我很虚弱
我不得不卧床
60. 请选择最近7天来最能描述您状况的选项（社交/家庭生活）
  • 一点也不
  • 有一点点
  • 有几分
  • 颇有一些
  • 非常多
我得到了朋友的亲近
我从家庭中得到精神支持
我得到了朋友的支持
我的家庭接受我的疾病
我对和家庭间关于病情的交流感到满意
我觉得和我的伴侣很亲近（或是我认为最重要的人）
61.

我满意我的性生活

62. 请根据过去7天您的情况，选择最符合您的选项（情绪）
  • 一点也不
  • 有一点点
  • 有几分
  • 颇有一些
  • 非常多
我很悲伤
我很自豪我能面对疾病
在与疾病斗争中，我感到失望
我感到很紧张
我害怕死亡
我担心我的情况会变得更坏
63. 请根据过去7天您的情况，选择最符合您的选项（活动能力）
  • 一点也不
  • 有一点点
  • 有几分
  • 颇有一些
  • 非常多
我能工作（包括在家里进行的工作）
我工作得很充实（包括在家里工作）
我此时此刻还十分享受生活
我能接受我的疾病
我睡眠好
我进行以前的休闲活动
我目前很关心我的生活质量
64. 请根据过去7天您的情况，选择最符合您的选项（其他因素）
  • 一点也不
  • 有一点点
  • 有几分
  • 颇有一些
  • 非常多
我感到气短
我的体重在下降
我思维清晰
我有咳嗽
我为脱发而烦恼
我的食欲很好
我感到胸闷
我呼吸通畅
65. 您曾吸烟吗
66. 我对吸烟感觉后悔

感谢您耐心完成本次问卷！您的作答对我们的研究十分重要。
    愿您在日常保持好心情，适度活动、规律作息。若感受到情绪低落或内心孤寂，不必独自硬扛，全国统一心理援助热线12356将24小时免费为您提供心理支持。


祝您身体健康，生活安好。
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