您好！本次测评用于舞动疗愈活动前期评估，帮助带领者了解你的身体感受与情绪状态。所有信息严格保密，不作其他用途。测评不是心理或医学诊断，答案无对错，请按真实状态填写，大约需要5–8分钟，感谢参与。

1. 您的性别【单选题】

女男其他/不愿透露

2. 你的年龄【单选题】

18岁以下18–25岁26–30岁31–40岁41–50岁50岁以上

3. 肩颈区域感到僵硬、酸痛或沉重【单选题】

几乎没有偶尔如此经常如此几乎总是

4. 腰背部感到酸痛、紧绷或无力【单选题】

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5. 感到肠胃不适，如腹胀、消化不良、便秘或腹泻【单选题】

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6. 感到全身肌肉紧绷、身体沉重、异常疲劳，无法真正放松【单选题】

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7. 难以接纳自己的身体（如身材、容貌、女性/男性身份）【单选题】

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8. 感到心烦意乱、焦虑不安，很难静下心来【单选题】

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9. 感到内心压抑、憋屈、低落或想哭，喉咙经常感觉堵、无法顺畅表达【单选题】

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10. 情绪起伏大、缺乏耐心，感到愤怒或委屈，容易被小事触发强烈反应【单选题】

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11. 入睡困难、失眠、睡眠浅、多梦或容易惊醒【单选题】

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12. 头脑中念头太多，注意力难以集中，容易走神【单选题】

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13. 有"摆烂"或逃避现实的想法，感到生活没有意义或方向【单选题】

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14. 倾向于过度自责，对自己失望，觉得自己不够好、不值得被爱【单选题】

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15. 与伴侣/父母/孩子的关系感到疏离或紧张，感到焦虑、不被理解【单选题】

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16. 关系中不自觉地想讨好他人，长期牺牲自我需求，害怕被拒绝【单选题】

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17. 您认为自己目前最需要解决的是哪个层面的问题？【多选题】

身体层面（疼痛、疲劳、睡眠、僵硬等）情绪层面（焦虑、抑郁、压抑、易怒等）关系层面（伴侣、亲子、父母、社交等）自我成长层面（自信、价值感、方向感、力量感等）

18. 您目前是否有以下情况？【多选题】

近期重大身体伤病或手术后恢复期确诊的精神类疾病（如重度抑郁、双相、PTSD等）孕期正在服用影响情绪或身体的药物正在接受心理咨询或精神科治疗以上都没有如有上述情况，请简要说明：

19. 您希望通过舞动疗愈获得什么

20. 我确认：

我已阅读并理解知情同意书我自愿参与，并如实告知了身体状况我了解本活动不是医疗治疗

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