特殊儿童情绪行为问题调查问卷

亲爱的家长，您好！我们是西华师范大学的研究团队，目前正在进行关于特殊儿童情绪行为的调查，家庭作为幼儿成长的重要地方，因此也被纳入到研究中去。本次调查大概需要占用您几分钟，并采用匿名的方式，保证您所提供的信息绝对的保密。您的答案没有对错之分，按照实际情况填写所有的问题答案就行。谢谢您的参与！
1. 填表人身份:
2. 孩子的性别:
3. 3. 孩子的实际年龄: _______ 周岁
4. 孩子的主要诊断/障碍类型（单选）:
5. 孩子确诊的严重程度:
6. 家长（填表人）的最高文化程度:
7. 家庭月均总收入:

8.养育感受与做法（以下句子描述的是您在养育孩子过程中可能有一些感受和做法。请根据您的真实情况，选择最符合的选项。）

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 有点不符合
  • 不确定
  • 有点符合
  • 比较符合
  • 非常符合
我的情绪阻碍我成为心目中完美的父亲/母亲。
我的担忧阻碍自己成为一位出色的父亲/母亲。
我的情绪导致自己和孩子之间出现了问题。
我认为绝大多数父母都做得比我好。
痛苦的记忆让我不能够按照自己希望的方式来教养孩子。
我的感受阻碍了自己做对孩子有益的事情。
我担心不能控制自己对孩子的情绪。
心情好的时候我才能向孩子表达关爱。
有很多事情我不能让孩子和小伙伴们去做，因为我觉得如果出了事情，孩子们自己无法处理。
因为过分担心孩子，我曾经不然孩子做他们认为重要的事情。
我不允许孩子做令我担心的事情。
即使在我感到疲惫、紧张、悲伤或愤怒的时候，我仍能承担起教养孩子的责任。
即使生孩子的气，我仍然能做一个好母亲。
无论我想什么或有什么感受，我都能和孩子保持良好的关系。
无论我的感受如何，都不会影响我如何对待孩子。
教养孩子时的不可预知性使做父母变得有趣和有收获。
9.家庭情绪表达（以下句子描述的是家庭成员之间表达情绪的方式。请根据您家庭的实际情况，选择最符合的选项。）
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
别人弄坏自己的心爱之物时能表示谅解。
对别人的举动不太关注。
赞赏别人的良好表现。
亲朋好友去世时失声痛哭。
因别人的粗心大意而恼怒。
为某个家庭成员对自己不公平而生气。
感谢家人为自己所做的事。
尊重别人。
对自己的未来充满信心。
因自己迟到深表歉意。
经历了糟糕的一天之后，显得心烦意乱。
贬低别人的兴趣。
为家庭的困境而相互指责。
对家人表达自己的关爱。
积极称赞别人。
直接表露出对他人的不满或不喜欢。
因自己所犯的错误显得很尴尬。
主动拥抱家人。
紧张时显得六神无主。
关注家庭其他成员的成功与否。
与家庭成员争吵。
送小礼物给家人，使之惊喜。
意识到自己的错误时，对家人说“对不起”。
为一些琐事而生气。
他人处于困境时，对其表示同情。
威胁他人。
将你自己开心的事告诉家人。
感谢家人给自己的帮助。
对他人的举止不满。
努力使沮丧的家人振作起来。
为一些事情没有解决而显得失望。
主动帮助家人。
10.养育配合（以下句子描述的是您和配偶在养育孩子过程中的配合情况。请根据您和配偶的实际互动情况，选择最符合的选项。。）
  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 有点不符合
  • 不确定
  • 有点符合
  • 比较符合
  • 非常符合
我认为我的配偶是一个很好的父亲/母亲。
我和配偶的关系在生育之后变得更加紧密。
我的配偶十分关心我们的孩子。
我的配偶喜欢陪孩子玩，却把脏活累活留给我做。
我和配偶对我们的孩子有共同的期许。
我和配偶在如何养育孩子的问题上有很多分歧。
我的配偶试图证明在照料孩子方面他/她比我更在行。
我的配偶在养育孩子的问题上参与度不够。
我的配偶在养育问题上给我拆台。
在为人父母的过程中，我和配偶共同成长、成熟。
我的配偶感激我在努力成为一名好母亲/父亲方面付出的努力。
我的配偶让我感到我是孩子最好的家长。
在孩子在场的情况下，就你们的关系和婚姻问题发生争论。
在孩子面前说伤害对方的狠话。
11.孩子日常行为（以下句子描述的是孩子日常生活中的一些表现。请根据孩子过去六个月的情况，选择最符合的选项。）
  • 不符合
  • 有点符合
  • 完全符合
经常抱怨头痛、肚子痛或身体不舒服？
经常表现出不开心、情绪低落或哭泣？
对许多事情感到担心，经常显得忧心忡忡？
在新环境中会紧张或黏人，容易失去自信？
有很多恐惧，容易受惊吓？
脾气暴躁，容易发怒，通常不易被安抚？
经常与成年人争吵？
经常不服从成年人的要求或违反规定？
会使别人使坏或心怀怨恨？
经常撒谎或欺骗？
坐立不安，过度活跃，停不下来？
持续得坐立不安或扭动？
容易分心，注意力难以集中？
思考前行动，做事鲁莽冲动？
不能完成已经开始的任务，注意力短暂？
更愿意独自玩耍，较为孤僻？
至少有一个好朋友？
一般来说，被其他同龄人喜欢？
被其他孩子欺负或取笑？
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