广东省名师工作室联合教研活动讲座专家、公开课教师及主持人信息征集问卷

您好！由广东省中小学教师培训中心主办，广东省艾进达、张华、温利广、卢名远、谢纯、蔡世峰、王怀文、张道年、罗孟军、何翔、陈学敏名师工作室联合承办的教研活动，定于2026年10月28日至11月1日举行。为做好活动筹备，现征集讲座专家、公开课授课教师及主持人相关信息，并统一安排食宿。请各工作室指定对接人（助理）如实填写并提交。带“*”的为必答项。本次活动宝安中学联系人为郑良凯，联系电话13923891159。
第一部分　基本信息
1. 您所属的广东省名师工作室是？
请选择
2. 您作为工作室助理（本次活动对接人）的姓名是？
3. 工作室助理（对接人）的联系电话是？
第二部分　主持人信息
4. 请上传主持人的高清形象照
选择文件
5. 主持人简介
第三部分　讲座专家推荐
6. 您工作室推荐的讲座专家姓名是（必须是本工作室主持人）？
7. 讲座专家的联系电话是（本工作室主持人电话）？
8. 专家讲座的讲座题目是？
第四部分　公开课授课教师推荐
9. 您工作室推荐上公开课的教师姓名是？
10. 公开课授课课题是？
11. 公开课授课教师的联系电话是？
12. 公开课授课教师简介
13. 请上传公开课授课教师的高清形象照
选择文件
第五部分　食宿安排（参与活动成员信息）
14. 您工作室需要住宿的成员选择的酒店是？

15. 请点击下方金山文档在线表格，填写贵工作室本次参与活动的全体成员信息（含参会成员、主持人及随行成员的姓名、性别、身份证号、电话等身份信息）。在线表格：参与活动成员信息统计表（金山文档）　链接：https://www.kdocs.cn/l/cf87DuWetSLR　【点击进入填写】
16. 请填写您所在的工作室各晚所需房间数量
28日晚大床房数量：
28日晚双床房数量：
29日晚大床房数量：
29日晚双床房数量：
30日晚大床房数量：
30日晚双床房数量：
31日晚大床房数量：
31日晚双床房数量：
17. 您是否已将活动沟通群二维码转发给全体参与活动的工作室成员？
第六部分　用餐安排
请填写贵工作室需在宝安中学集团高中部教工餐厅用餐的教师人数（含讲座专家、公开课教师、主持人及随行成员），以便提前统计备餐。餐费标准：早餐15元/人，中餐30元/人；就餐地点为宝安中学集团高中部教工餐厅。备注说明：除晚餐外的其余餐次（29日早餐、29日中餐、30日早餐、30日中餐）费用需自行支付。目前餐厅为自营，无法开具发票，仅能开具收据。
18. 请填写活动期间各餐次用餐人数
29日早餐用餐人数：
29日中餐用餐人数：
30日早餐用餐人数：
30日中餐用餐人数：
第七部分　车辆信息（自驾车牌登记）
请登记贵工作室本次自驾（开车）参加活动的车辆车牌号，以便统一安排停车及通行事宜。车牌号请按行驶证完整填写（示例：粤B12345）。
19. 请填写自驾车辆车牌号：___、___、___、___、___、___、___、___、___、___。
20. 如有其他建议、意见或需要备注的事项，请填写在此。
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