农村互助养老服务老年人调查问卷
本问卷主要了解您使用本村/本乡镇互助幸福院或互助养老服务的情况。答案没有对错，请按照真实情况回答。所有信息只用于研究，不会对外公开。
调查对象：
接受本村/本乡镇互助幸福院、互助养老服务点服务的老年人
一、基本情况
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60—69岁
70—79岁
80岁及以上
3. 您目前和谁一起生活
独居
只和老伴/配偶
和子女或孙辈
其他
4. 您现在的生活自理情况怎样
完全自理
基本自理，有时需要帮助
半自理
不能自理
5. 您有没有长期慢性病
没有
有1种
有2种及以上
6. 您平均每月个人收入大约是多少
1000元以下
1000—2000元
2000元以上
说不清
7. 您的受教育程度是
小学及以下
初中
高中/中专及以上
二、服务使用情况
8. 您知道本村/本乡镇的互助幸福院或互助养老服务点吗
知道，也去过
知道，但没去过
不知道
9. 您一般多久去一次
每周3次及以上
每周1—2次
每月1—3次
每月不到1次
10. 您每次大概待多长时间
1小时以内
1—2小时
2小时以上
11. 您去那里方便吗
非常不方便
1
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4
5
6
7
非常方便
三、服务项目与满意度
12. 您在这里享受过哪些服务
吃饭/送餐
打扫卫生、洗衣等助洁服务
陪同就医、买药、测血压等助医服务
理发、洗澡等便民服务
聊天、看望、心理关怀
下棋、打牌、唱歌、节日活动等娱乐活动
健康讲座、养生宣传
紧急呼叫、上门探访、安全看护
日间照料、临时休息
其他
都没有
13. 您觉得目前提供的服务项目种类多不多
非常少
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5
6
7
非常多
14. 这些服务对您的生活有帮助吗
完全没有帮助
1
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3
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5
6
7
非常有帮助
15. 工作人员态度是否友好、耐心
非常不满意
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非常满意
16. 服务是否及时，需要时能找到人
非常不满意
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非常满意
17. 活动场所、设施设备是否干净整洁
非常不满意
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7
非常满意
18. 服务内容是否符合您的实际需要
非常不满意
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非常满意
19. 您对互助幸福院/服务点的总体满意度是
非常不满意
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6
7
非常满意
四、改进建议
20. 您觉得最需要增加哪类服务
吃饭/送餐
上门打扫、洗衣
陪同看病、买药、健康检查
理发、洗澡
聊天、看望、心理关怀
文体娱乐活动
紧急救助、安全巡访
不需要增加
其他
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