心包积液患者随访

1. 姓名:
2. 性别
3. 年龄:____岁
4. 联系电话:
5. 诊断:
6. 文化程度
7. 婚姻状况
8. 职业
9. 月家庭人均收入
10. 医保类型
11. 居住方式
12. 居住地
13. 有无可靠照护者
14. 既往是否发生心包积液
15. 合并基础疾病（可多选）
16. 病程时长
17. 吸烟
18. 饮酒
19. 睡眠情况
20. 日常活动量
21. 近1月有无劳累、受凉、呼吸道感染
疾病不确定感量表（MUIS-A）
22. 请根据您的实际情况，选择最符合您的选项
  • 强烈不同意
  • 不同意
  • 无法确定
  • 同意
  • 强烈同意
1.我不知道我究竟出了什么问题
2.我有很多问题（或疑问）得不到确定答案
3.我不确定我的病情将会变好或变坏
4.我不清楚我将会痛（或不舒服）到什么程度
5.我不清楚医护人员对我病情所作解释
6.我清楚每一个治疗的目的
7.我了解疼痛与我病情变化的相关性
8.我的症状仍持续不稳定地变化无法预测
9.我了解医护人员向我解释的每一件事
10.医生说的话，都模棱两可
11.我接受的治疗，非常复杂，不易了解
12.我不确定我所接受的治疗或所服的药是否有效
13.医院里有许多不同的医疗工作人员，我不清楚他们各自负责什么
14.由于我的病况变化莫测很难预料，使我无法计划未来
15.我的康复过程不稳定，时好时坏
16.我不清楚在离开医院后，将如何处理自己所忧虑的问题
17.关于我的病情，医护人员有许多不同的说法
18.我不知道下一步会发生什么事
19.我的检查结果报告前后不一致
20.我所接受的治疗是不是有效还远没有确定
21.很难决定要多久以后，我才能自己照顾自己
22.因为治疗的缘故，使得我可以做以及不可以做的事情总在改变
23.我目前接受的治疗成功率很高
24.他们没有给我一个明确的诊断
25.医生和护士的说明很简单，我可以听得懂
疾病进展恐惧简化量表
23. 请根据您的实际情况，选择最符合您的选项
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.想到疾病可能会进展，我变得焦虑
2.在医生检查和一些定期体检前我感到紧张
3.我害怕此病引起的疼痛
4.因病降低工作效率的想法使我烦恼
5.当我焦虑时会有一些身体不适（心跳加快、胃痛等）
6.我担心我的病可能会传给我的孩子
7.我的日常生活可能不得不依靠陌生人，这使我焦虑
8.我担心某些时候因病不能再继续自己的爱好/嗜好
9.我担心疾病过程中会有一些重大的治疗（如手术）
10.我担心药物会损毁我的身体
11.我担心如果我发生什么事儿，家庭会怎么样
12.因病可能无法工作的想法使我烦恼
综合医院焦虑抑郁量表（HADS）
24. 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
25. 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
26. 我感到愉快
27. 我对自己的仪容失去兴趣
28. 我对一切都是乐观地向前看
29. 我好像感到情绪在渐渐低落
30. 我能欣赏一本好书或意向好的广播或电视节目
31. 我感到紧张（或痛苦）
32. 我感到有点害怕，好像预感到什么可怕的事情要发生
33. 我的心中充满烦恼
34. 我能够安闲而轻松地坐着
35. 我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
36. 我突然发现有恐慌感
37. 我感到有点害怕，好像某个内脏器官变化了
服药依从性量表（MMAS-8）
38. 您是否有时会忘记服用治疗相关药物?
39. 除了忘记服药之外，最近2周您是否因为其他原因漏服过治疗相关药物?
40. 您是否有时在未告知医师的情况下，就减少治疗药物的剂量或停止服用，因为感觉服药后身体不适?
41. 当您旅行或长时间离家时，是否忘记过携带治疗相关药物?
42. 您昨日服用治疗相关药物了吗?
43. 您感觉心包积液病情得到控制时，是否自行停止服用治疗相关药物?
44. 对某些人来说每天服药的确很不方便，您觉得遵从治疗方案服药会让您烦恼吗?
45. 您觉得记住服用所有治疗相关药物有困难吗?
健康状况调查问卷（SF-36）
46. 总体来讲，您的健康状况是
47. 跟1年以前比，您觉得自己的健康状况是
48. 以下这些问题都和日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?
  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫无限制
(1)重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等
(2)适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等
(3)手提日用品。如买菜、购物等
(4)上几层楼梯
(5)上一层楼梯
(6)弯腰、屈膝、下蹲
(7)步行1500米以上的路程
(8)步行1000米的路程
(9)步行100米的路程
(10)自己洗澡、穿衣
49. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?
  • 是
  • 不是
(1)减少了工作或其他活动时间
(2)本来想要做的事情只能完成一部分
(3)干事情不如平时仔细
50. 在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?
51. 在过去4个星期里，您有身体疼痛吗?
52. 在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?
53. 以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 比较多时间
  • 一部分时间
  • 小部分时间
  • 没有这种感觉
(1)您觉得生活充实
(2)您是一个敏感的人
(3)您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来
(4)您的心理很平静
(5)您做事精力充沛
(6)您的情绪低落
(7)您觉得筋疲力尽
(8)您是个快乐的人
(9)您感觉厌烦
54. 不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）
55. 请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况?
  • 绝对正确
  • 大部分正确
  • 不能肯定
  • 大部分错误
  • 绝对错误
(1)我好象比别人容易生病
(2)我跟周围人一样健康
(3)我认为我的健康状况在变坏
(4)我的健康状况非常好
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