农村老年人自我养老能力情况调查

您好！我们正在开展老年人自我养老能力相关的学术研究，旨在了解老年人养老相关能力的现状，为优化老年护理服务、提升养老质量提供科学依据。

本问卷采用匿名形式填写，所有信息仅用于研究分析，将严格保密。答案无对错之分，请您根据自身实际情况如实选择。问卷共 3 个部分，预计填写时间 10~15 分钟。感谢您的支持与配合！

基本信息
您的性别：
您的年龄段：
婚姻状况：
一、经济自立能力
（一）收入自给能力
  • 很不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 很符合
1. 我的养老金（储蓄或收入）能满足应急需求
2. 我的养老金（储蓄或收入）能满足基本生活需求
3. 我的医疗保障能满足医疗需求
4. 我的养老金（储蓄或收入）能满足自身娱乐消费需求
（二）收入支配自主能力
  • 很不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 很符合
1. 我能够合理规划养老金（储蓄或收入）
2. 我能够自主支配养老金（储蓄或收入）
3. 我能够自主决定养老金（储蓄或收入）的保管者
二、生活自理能力
（一）基本生活自理能力
  • 很不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 很符合
1. 我能够自己洗澡
2. 我能够自己穿脱衣服
3. 我能够自己上厕所及便后清洁
4. 我能够自由进行躯体的上、下活动（上、下床或楼梯等）
5. 我能够自由进行躯体移动（在平地、床上、椅子等）
6. 我能够控制大小便
7. 我能够自行进食、喝水
8. 我能够自己修饰仪表（梳头、剪指甲）
（二）高级生活自理能力
  • 很不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 很符合
1. 我能够自己料理家务（洗衣服、扫地、做饭等）
2. 我能够独自出行
3. 我会使用电话
4. 我会使用交通工具
5. 我能够自己办理日常生活业务（存取款、缴纳费用等）
三、健康自我维护能力
（一）躯体健康自我维护能力
  • 很不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 很符合
1. 我能够遵医嘱用药
2. 我能够合理饮食（营养、水、食量比例合理搭配等）
3. 我能够规律饮食
4. 我注意饮食卫生和安全
5. 我注重保持良好的运动习惯（不在饭后立即运动、运动后适当补充水分等）
6. 我能根据自身情况控制运动量（以不感到疲劳为宜）
7. 我坚持定期体检
8. 身体不适时，我会及时去医院就诊
9. 我掌握了一些常见疾病的正确预防方法
10. 我能保持良好的睡眠习惯
（二）精神心理健康自我维护能力
  • 很不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 很符合
1. 我对死亡并不恐惧
2. 我不与他人攀比
3. 我不担心子女的发展
4. 我无需家人时刻陪伴
5. 我接受因年老带来的改变（身体、地位等）
6. 我能有意识地控制自己的不良情绪
7. 我能在遇到困难时尽量保持乐观心态
8. 我会想办法正确缓解精神、心理压力（倾诉／游玩／寻找专业人员帮助等）
（三）社会自我适应能力
  • 很不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 很符合
1. 我尽可能多接触有益的社会事物（有益的社会风气、文化、观念等）
2. 我常和亲朋好友沟通联系
3. 我力所能及地帮助别人
4. 我努力与家人和睦相处
5. 遇到困难时我会积极想办法解决（寻求政府、亲朋好友帮助等）
6. 我适应了目前的生活环境（生活节奏、天气等）
7. 我能维持良好的人际关系
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