糖尿病对健康影响的调查问卷

为了全面评价糖尿病患者的健康状况，评价医疗措施对病人健康状况的影响，请您根据您的实际情况回答下列问题。注意，所有问题都只针对最近两周的感受。感谢您的配合和支持！
1. 基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
糖尿病确诊年限：
2. 您目前的糖尿病类型是
3. 您目前的治疗方式是
以下问题针对您最近两周的感受，请如实作答。
4. 糖尿病对您生理功能的影响
  • 根本没有
  • 有一些
  • 有
  • 经常有
  • 总是有
总的来讲，糖尿病对您的健康有损坏吗？
您常有皮肤瘙痒、肢体麻木、疼痛等不舒适感觉吗？
身体不舒适的感觉对您的生活有多大干扰？
您是否感觉看东西越来越困难？
视力的下降对您的日常生活有多大影响？
您是否感觉听清别人讲话越来越困难？
听力的下降对您的日常生活有多大影响？
您是否常感到胸痛、胸闷和心悸？
您是否感到皮肤和脚很容易感染？
皮肤和脚的感染对您的生活有多大影响？
您是否觉得对外界事物的反应能力下降了？
您是否总感觉饥饿？
5. 糖尿病对您心理和精神的影响
  • 根本没有
  • 有一些
  • 有
  • 经常有
  • 总是有
糖尿病经常给您的日常生活带来麻烦和不便吗？
您是否经常想糖尿病对您意味着什么？
您是否担忧您会突然死掉？
饮食控制是否使您感到烦恼？
定期自测尿糖或到医院检查血糖使您感到麻烦吗？
您是否因糖尿病而感到紧张或局促不安？
您对您目前的治疗效果满意吗？
您是否相信您能战胜疾病的困扰？
6. 糖尿病对您社会关系的影响
  • 根本没有
  • 有一些
  • 有
  • 经常有
  • 总是有
总的来讲，糖尿病对您的人际关系是否损害？
您是否感到因为患有糖尿病而被人嫌弃？
糖尿病对您在家里或单位的地位和作用有影响吗？
您经常和病友交流糖尿病的体验、问题和知识吗？
7. 治疗对您的影响
  • 根本没有
  • 有一些
  • 有
  • 经常有
  • 总是有
您服药后是否有过敏恶心等药物不良反应？
您是否有心悸、头昏和出虚汗等低血糖反应？
饮食控制对您的生活方式或生活习惯有多大限制？
8. 请按重要性对以下方面进行排序
9. 总的来说，您对目前的糖尿病治疗效果满意吗
10. 您向其他糖尿病患者推荐您目前就医医院的可能性有多大？
11. 您对糖尿病治疗或健康管理还有哪些意见或建议？
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