运动康复体验课·课前信息收集
花2分钟填完,教练会你好提前了解你的情况,现场不浪费时间
体验价¥|含体态拍照+动作筛查+改善报告
1.
一、基本信息
姓名:
2. 性别
请选择
3. 年龄:
4. 身高/体重
5. 手机号:
6. 微信号:
7. 职业(久坐/体力/运动行业)
8.
二、运动与训练情况
常做的运动/训练项目
9. 每周训练频率
0次
1-2次
3-4次
5次以上
选项5
10. 主要目标
增肌
减脂
跑跳/球类表现
改善体态
术后恢复
疼痛缓解
11. 最近训练中,最难做/最不舒服的动作是?
12. 是否做过体态/动作评估?
从未
做过
记不清结果
选项4
13. 想解决的问题
肩颈酸痛/高低肩/圆肩驼背
腰疼/久坐僵硬/骨盆前倾
膝盖酸痛/跑步膝/蹲起有响声
髋部紧张/臀肌无力
呼吸短浅/产后腹直肌分离
运动表现提升(深蹲/硬拉/跑跳)
选项7
14.
四、疼痛与病史(安全筛查)
疼痛部位:
颈
肩
腰背
髋
膝
踝
腕
其他
15. 疼痛程度:0(无痛)~10(最痛)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
16. 疼痛多长时间
刚发生
数周
数月
一年以上
其他
17. 什么情况会加重(久坐/深蹲/跑跳)
18. 是否就医/拍片/手术过,结果:
19. 是否有:
骨质疏松
高血压/心脏病
糖尿病
孕期
无
其他
20.
五、你的期待
通过本次体验课,你最想获得什么?
21. 可接受时间(周末上午/工作日晚上等):
22.
六、知情同意(请逐项勾选确认)
本人已如实填写健康信息,如有隐瞒后果自负
本次体验课为运动康复与动作矫正服务非医疗诊疗,不做疾病诊断与治疗
如有急性损伤、骨折、术后未满康复期等情况建议先就医,经医生允许后再参与
本人同意拍摄体态照片,用于动作评估与改善对比(仅限本人档案,不外传)
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