10月无烟医院保安控烟巡查记录表（按楼栋）
本表格为医院保安控烟常态化巡查专用记录（至少每周一次）
1. 巡查日期
2. 巡查保安姓名
3. 巡查区域
门诊楼（含急诊）
医技楼
住院楼西区
住院楼中区
住院楼西东区
感染楼（含感染楼辅楼）
食堂
厚德楼
精诚楼
织物中心
致远楼
综合楼
户内外公共场地
其他
4. 有无患者/家属/访客在禁烟区吸烟
有
无
5. 患者/家属/访客吸烟点位
门诊楼（含急诊）
医技楼
住院楼西区
住院楼中区
住院楼东区
感染楼（含感染楼辅楼）
食堂
厚德楼
精诚楼
织物中心
致远楼
综合楼
户内外公共场地
其他
6. 对患者/家属/访客吸烟的劝阻情况
劝阻成功
劝阻无效已上报安全保卫科
无劝阻
7. 劝阻成功人数
8. 有无院内工作人员在禁烟区吸烟
有
无
9. 吸烟工作人员所属岗位
医生
护士
技师
行政/后勤人员
第三方
10. 院内工作人员吸烟点位
门诊楼（含急诊）
医技楼
住院楼西区
住院楼中区
住院楼东区
感染楼（含感染楼辅楼）
食堂
厚德楼
精诚楼
织物中心
致远楼
综合楼
户内外公共场地
其他
11. 对院内工作人员吸烟的劝阻情况（含第三方）
劝阻成功
劝阻无效已上报安全保卫科
无劝阻
12. 劝阻成功人数
13. 现场禁烟标识状态
完好
缺失
破损
14. 针对禁烟标识问题的处置措施
当场上报后勤更换
已登记待处理
无处置措施
15. 现场是否发现烟具（香烟、打火机、烟灰缸等）
无
有
16. 针对发现烟具的处置措施
现场收缴
告知当事人收走
无处置措施
17. 区域内是否存在明显烟味
无
有
18. 是否存在院内工作人员主动递烟、互相敬烟现象（含第三方）
无
有
19. 本次巡查其他特殊情况说明
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