五维度生活质量评分

1. 日期

2. 姓名

3. 性别

请选择

4. 出生年月日

5. 住院号

6. 行动能力

我可以四处走动，没有任何困难我走动有轻度困难我走动有中度困难我走动有重度困难我无法走动

7. 自我自己

我能自己照顾自己，没有任何困难我在洗脸、刷牙、洗澡或穿衣方面有轻度困难我在洗脸、刷牙、洗澡或穿衣方面有中度困难我在洗脸、刷牙、洗澡或穿衣方面有重度困难我无法自己洗脸、刷牙、洗澡

8. 日常活动（如工作，学习，家务事，家庭或休闲活动）

我能进行日常活动，没有任何困难我在进行日常活动方面有轻微困难我在进行日常活动方面有中度困难我在进行日常活动方面有重度困难我无法进行日常活动

9. 疼痛/不舒服

我没有任何疼痛或不舒服我觉得轻度疼痛或不舒服我觉得中度疼痛或不舒服我觉得重度疼痛或不舒服我觉得极度疼痛或不舒服

10. 焦虑（如紧张、担心、不安等等）/抑郁（如做事情缺乏兴趣、没乐趣、提不起精神等等）

我不觉得焦虑或抑郁我觉得轻度焦虑或抑郁我觉得中度焦虑或抑郁我觉得重度焦虑或抑郁我觉得极度焦虑或抑郁

11. 我们想知道您今天健康状况的好坏。100代表你想象中最好的健康状况0代表你想象中最差的健康状况请为您今天的健康状况打一个分。

12. 0代表完全不痛，10代表最剧烈的痛，您现在的疼痛是几分？（静息状态下和活动状态下分开填写）

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