班级学生的近视率

1、你的性别

男女

2、你平时在教室座位大致在

前3排中间后4排

3、你是否被医院或正规机构诊断为近视?

近视正常疑似未确诊

4、你大概从什么时候开始近视?

学龄前-3年级4–6年级七年级八年级

5、度数较高一只眼的情况（按验光单）

轻度小于300度中度300–600度重度大于600度

6、你目前的矫正方式

框架眼镜角膜塑形镜(OK镜)未矫正不近视

7、每天课后作业＋课外学习总时长

小于1小时1-2小时2-3小时大于3小时

8、每天在家看手机/平板/电视/电脑等屏幕时间

小于0.5小时0.5-1小时1-1.5小时大于1.5小时

9、读写时保持“一尺（约33cm）”距离的情况

总能经常能偶尔能几乎不能

10、躺着、趴着或在晃动车厢里看手机、看书的频率

从不偶尔经常总是

11、每天认真做眼保健操的情况

每次认真多数认真敷衍基本不做

12、每天白天户外活动（含体育课、课间外出）总时长

小于0.5小时0.5-1小时1-2小时大于2小时

13、你每天的睡眠时间

小于7小时7-8小时8-9小时大于9小时

14、晚上在家学习时房间照明情况

顶灯＋台灯都开只开台灯只开顶灯光线偏暗

15、课间10分钟，你通常

到室外或窗边望远留在教室活动坐着继续看书或写作业去操场活动

16、你是否经常挑食、少吃蔬菜水果

从不偶尔经常

17、你的父母是否近视?

都不一方近视双方近视不清楚

18、近一学期，你感觉自己的视力

明显下降略有下降基本稳定有改善

19、用一句话说说，你觉得导致你（或同学）近视的最主要原因是

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