社区健康情况调查问卷-老年人
尊敬的居民:
您好！我们是杭州师范大学公共卫生与护理学院的学生，最近我们想要了解您所在社区的健康情况，特开展此次问卷。您的回答仅用于完成课题作业，本研究采用匿名方式，我们将严格保护您的个人信息。请您根据自身实际情况和需求如实填写，感谢您的支持与配合！
1.您的性别
男
女
2.您的年龄
0-18岁
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁以上
3.您的婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
4.您的学历
未接受教育
小学
初中
高中/中专
大学及以上
5.您的工作
6.您的平均月收入
0-3000元
3000-6000元
6000-10000元
10000元以上
7.您的吸烟情况
经常吸烟
偶尔吸烟
从不吸烟
8.您的饮酒情况
经常饮酒
偶尔饮酒
从不饮酒
9.您的睡眠情况
少于4小时
4-6小时
6-8小时
8-10小时
10小时以上
10.您的运动情况
经常锻炼
偶尔锻炼
很少或从不锻炼
11.您自觉压力情况（0-10分，0分表示无压力，10分表示压力很大）
无压力
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
压力很大
12.您自觉健康情况（0-10分，0分表示身体极度不健康，10分表示身体很健康）
身体极度不健康
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
身体很健康
13.您是否有慢性病（如高血压、高血脂、糖尿病等）
有（请说明）
无
14您现在生活的环境
独自居住
与儿女同居
与老伴同居
15您是否服用两种以上药物
是
否
16您的身体疼痛程度
无
轻度疼痛
中度疼痛
重度疼痛
17您的体型
消瘦
正常
肥胖
18与其他老年人比，您认为身体状况属于
差
一般
好
19您的子女数量
≤1个
2个
3个
≥4个
20您对子女的依赖程度
轻度依赖
中度依赖
非常依赖
21您是否渴望得到家人、朋友的关爱和关注
是
否
22您是否会觉得自己年龄大了，在家里不再那么被需要了
是
否
23您是否会因为与子女沟通出现代沟问题而感到苦恼
是
否
24您是否能坦然接受自己衰老和死亡
能接受
不能接受
能接受衰老，但是对死亡恐惧
25您是否会因为子女无法常伴身边而感到孤独和无助
经常会
偶尔会
基本不会
26在日常生活中，您是否有过以下情绪体验
焦虑
抑郁
孤独
烦躁
其他
27您平日的主要娱乐活动是
看电视
阅读
旅游
做运动
与朋友聚会
钓鱼
跳广场舞
其他
28您是否了解并使用过社区提供的老年健康服务
是，经常使用
是，偶尔使用
听说过，但未使用
完全不了解
29您退休后有自己喜欢的事情在做吗
有
无
30目前条件下养老方面担心的问题
发生意外得不到及时救助
居住小区老化
生活孤单寂寞
自然环境差
与子女观念习惯差异
无人照顾
其他
31您是否正在接受相关疾病的治疗
正在治疗
曾经治疗但已停药
没有治疗
32您是否定期体检
是
否
33您希望有哪些方面的帮助或服务
定期健康检查
疾病健康教育
管理慢性病
生活方式指导
其他
日常活动能力（ADL）评估:
34、进食:使用餐具、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
用餐时需要一点帮助
每次用餐均需要较多的帮助
不能自己进食
35 梳洗、打扮
总是穿着很整洁，修饰很好，无需帮助
偶尔需要极小的帮助，例如，刮胡子
需要协助完成部分梳洗活动
完全需要帮助
36穿衣服
可自行穿脱衣服、鞋子及辅具
在别人帮忙下，可自行完成一半以上的动作
需极大帮助完成部分动作
完全需要帮助
37 如厕
可自行进出厕所、并能穿好衣服，使用便盆、可自行清理便盆
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁，完全需要帮助
38洗澡
可独立完成（不论是盆浴或淋浴）
自己洗澡，但进出澡盆需要帮助
仅能洗脸和手，不能自己洗身体的其他部分
自己不能洗澡，完全需要帮助
39 活动
可独立在平地上行走45m
借助较小的外力可完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完整站立、行走，不能上下楼梯
卧床不起，活动完全需要帮助
工具性日常活动能力(IADL)得分:
40、使用电话的能力
独立使用电话，含查电话簿，拨号等
仅可拨熟悉的电话号码
仅会接电话，不会拨电话
完全不会使用电话
41上街购物
独立完成所有购物需求
独立购买小的日常生活用品
每一次上街购物都需要有人陪
完全不会上街购物
42 食物烹调
能独立计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜
如果准备好佐料，会做一顿适当的饭菜
会将已做好的饭菜加热
需要别人把饭菜煮好、摆好
43 家务维持
能做比较简单的家务，如洗碗，铺床，叠被
能做家务，但不能达到可被接受的整洁程度
所有的家务都需要别人协助
完全不会做家务
44 洗衣服
自己清洗所有衣物
只清洗小件衣物
需要协助可完成洗小件衣物
完全不会洗衣服
45 外出活动
能够自己开车或搭乘大众运输工具
当有人陪同或帮助时可搭大众运输工具
当有人帮助可搭计程车或汽车
完全不能出门
46服用药物
能自己负责在正确的时间里用正确剂量的药物
如果别人事先准备好服用的药物的独立包装，可自行服用
在别人的帮助下服用药物
不能自行服药
47 处理财务能力
可以独立处理财务（做预算，开支票，付账单，去银行）
可以处理日常的购买，但需要别人协助与银行往来或大宗买卖
在别人协助下处理日常购买
不能处理钱财
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